Бета- адреноблокаторы (бета- адренолитики) составляют группу препаратов, специфически блокирующих эффекты стимуляции бета- адренореактивных систем организма. Поскольку бета- адренорецепторы представлены преимущественно в сердце (их чрезмерное возбуждение приводит к аритмии на фоне повышения сократимости и потребления кислорода), бронхах (стимуляция — расслабление бронхов) и сосудах (активация — вазодилатация), легко прогнозируются эффекты препаратов, включенных в эту группу (антиаритмический, антиангинальный, гипотензивный, бронхоконстрикторный и др. ), и показания к их применению.
Разные бета- адреноблокаторы различаются по спектру действия на бета- рецепторы. Препараты, избирательно блокирующие бета1- адренорецепторы, локализованные преимущественно в сердце (кардиомиоциты, клетки проводящей системы), называют кардиоселективными (небиволол, метопролол, атенолол, талинолол и др. ). Они также влияют на бета1- адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек и жировой ткани. Другие (пропранолол, пиндолол, тимолол и др. ) действуют одновременно на бета1- адренорецепторы и бета2- адренорецепторы бронхов, периферических сосудов, поджелудочной железы, печени, скелетной мускулатуры) и их называют неселективными (неизбирательными). Важно учитывать, что кардиоселективность не является абсолютной: в больших дозах или при длительном применении « селективные» бета1- адреноблокаторы блокируют и бета2- адренорецепторы. Отмечено, что кардиоселективные бета- адреноблокаторы более эффективны в профилактике сердечно- сосудистых осложнений на фоне гипертонической болезни и ИБС, чем неселективные.
Одни бета- адреноблокаторы (пропранолол, тимолол, атенолол и др. ), взаимодействуя с бета- адренорецепторами, только препятствуют действию на них медиатора (норадреналина). Другие, кроме этого, сами незначительно стимулируют рецепторы, т. е. имитируют эффект (пусть слабый) медиатора. Эти лекарственные средства (талинолол, пиндолол и др. ) обладают так называемой внутренней симпатомиметической активностью. Бета- адреноблокаторы, лишенные этого свойства, урежают и ослабляют сердечные сокращения, а обладающие им — выраженного влияния на ЧСС не оказывают.
Бета- адреноблокаторы различаются также по наличию мембраностабилизирующих свойств (местноанестезирующий и хинидиноподобный эффекты). Так, пропранолол, пиндолол, талинолол и др. , в отличие от атенолола и др. , обладают местноанестезирующей и хинидиноподобной активностью. Некоторые препараты блокируют калиевые (обладают свойствами противоаритмических препаратов III класса) и натриевые (свойства препаратов I класса) каналы кардиомиоцитов. Важное клиническое значение имеют и физико- химические свойства бета- адреноблокаторов, в т. ч. растворимость в жирах и воде. Так, липофильные бета- адреноблокаторы (метопролол, небиволол, бетаксолол, тимолол, пропранолол и др. ) быстро и почти полностью всасываются из ЖКТ, хорошо проходят через гистогематические барьеры, метаболизируются в печени. Особенности метаболизма следует учитывать при нарушении функции печени, у пожилых больных, при совместном применении с лекарственными препаратами, тормозящими активность микросомальных ферментов печени. Гидрофильные бета- адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др. ) не полностью и вариабельно всасываются при приеме внутрь, практически не метаболизируются в печени и, как правило, экскретируются почками в неизмененном виде. Они хуже проникают через ГЭБ, поэтому реже вызывают побочные эффекты со стороны ЦНС (слабость, нарушение сна, кошмарные сновидения, депрессия и т. д. ). Амфофильные (липогидрофильные) соединения (небиволол, бисопролол) имеют два основных пути выведения из организма — печеночный метаболизм и почечная экскреция, что позволяет использовать их у больных с сопутствующими нарушениями функции печени и почек. Считается, что липофильные бета- адреноблокаторы оказывают кардиопротективное действие и при длительном применении после инфаркта миокарда достоверно (на 20– 50% ) уменьшают смертность.
Отрицательное хроно- , дромо- и батмотропное действие лежит в основе антиаритмического эффекта. Антиаритмическое действие лучше выражено у препаратов с сильным мембраностабилизирующим эффектом и без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол). Бета- адреноблокаторы эффективны преимущественно при наджелудочковых аритмиях и экстрасистолиях. Антигипертензивное действие реализуется через уменьшение сердечного выброса, ЧСС, ОПСС, торможение секреции ренина, изменение барорефлекторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса, влияние на сосудодвигательный центр продолговатого мозга, увеличение высвобождения вазодилатирующих веществ (ПГЕ2 и ПГI2, оксида азота, предсердного натрийуретического фактора и др. ). Бета- адреноблокаторы уменьшают гипертрофию левого желудочка, тормозят свободнорадикальные процессы и перекисное окисление липидов. Особым спектром активности обладает небиволол, который наряду с высокоизбирательной блокадой бета1- адренорецепторов (сродство к ним в 293 раза выше, чем к бета2- адренорецепторам), модулирует высвобождение эндотелиального вазодилатирующего фактора — оксида азота (NO). Как правило, антигипертензивный эффект достигает максимума к концу 2– 3- й недели. Исключение составляет эсмолол (бета1- селективный блокатор ультракороткого действия), который используется при лечении гипертонических кризов и острых коронарных синдромов. Пролонгированные формы кардиоселективных бета- адреноблокаторов позволяют контролировать предутренний подъем и среднесуточные колебания АД, не изменяя циркадности ритмов у больных гипертонической болезнью.
Антиангинальное действие бета- адреноблокаторов обусловлено понижением потребности миокарда в кислороде (за счет уменьшения работы и энергетических затрат сердца), а также перераспределением коронарного кровотока в пользу ишемизированных очагов.
Бета- адреноблокаторы широко применяют для лечения сердечно- сосудистых заболеваний. Их назначают при ИБС, нарушениях сердечного ритма, гипертонической болезни, протекающей на фоне гиперкатехоламинемии и гиперсимпатикотонии. Они используются при тиреотоксикозе, т. к. не только ослабляют тахикардию, гипертермию и гиперкинезию, но и нарушают переход тироксина в более активный трийодтиронин, феохромоцитоме (только совместно с альфа- адреноблокаторами) и некоторых др. функциональных состояниях, сопровождающихся тахикардией, вызванной чрезмерной стимуляцией бета- адренорецепторов. Ряд показаний, таких как тревога и панические расстройства обусловлен способностью бета- адреноблокаторов угнетать ЦНС и оказывать анксиолитическое действие. Показана эффективность препаратов этой группы в профилактике мигрени, лечении эссенциального тремора, шизофрении, паркинсонизма, тардитивной дискинезии, желудочно- кишечных кровотечений у пациентов с циррозом печени, абстинентного синдрома, в т. ч. алкогольного и др.
При местной аппликации в виде глазных капель бета- адреноблокаторы (тимолол и др. ) уменьшают продукцию водянистой влаги и, вероятно, улучшают ее отток, понижая внутриглазное давление. Этот эффект делает возможным их применение для лечения глаукомы.
Разнообразные побочные эффекты и противопоказания к применению бета- адреноблокаторов связаны с наличием бета- адренорецепторов во многих органах и тканях организма. Например, блокируя бета2- адренорецепторы бета- клеток поджелудочной железы, они уменьшают секрецию инсулина и повышают базальный уровень глюкозы. По некоторым наблюдениям бета- адреноблокаторы могут увеличить риск развития сахарного диабета у предрасположенных пациентов, что ограничивает их использование (особенности неселективных препаратов) у данной категории больных. Особая осторожность и контроль гликемии необходимы при назначении бета- адреноблокаторов на фоне приема инсулина или пероральных противодиабетических средств. Они могут маскировать симптомы гипогликемии, в т. ч. тахикардию.
Неселективные препараты вследствие блокады бета2- адренорецепторов вызывают спазм сосудов конечностей, повышение тонуса бронхов и матки (во время беременности).
Терапию бета- адреноблокаторами нельзя прекращать резко, т. к. возможно развитие синдрома отмены. Он возникает через 1– 2 дня после резкого прекращения приема, достигает наибольшей выраженности с 4- х по 8- е сутки и заканчивается через 1, 5– 2 нед. При отмене препаратов следует постепенно понижать дозы бета- адреноблокаторов и увеличивать интервал между приемами. Отмена возможна, если назначаемая доза составляет половину или менее минимальной терапевтической.
Разные бета- адреноблокаторы различаются по спектру действия на бета- рецепторы. Препараты, избирательно блокирующие бета1- адренорецепторы, локализованные преимущественно в сердце (кардиомиоциты, клетки проводящей системы), называют кардиоселективными (небиволол, метопролол, атенолол, талинолол и др. ). Они также влияют на бета1- адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек и жировой ткани. Другие (пропранолол, пиндолол, тимолол и др. ) действуют одновременно на бета1- адренорецепторы и бета2- адренорецепторы бронхов, периферических сосудов, поджелудочной железы, печени, скелетной мускулатуры) и их называют неселективными (неизбирательными). Важно учитывать, что кардиоселективность не является абсолютной: в больших дозах или при длительном применении « селективные» бета1- адреноблокаторы блокируют и бета2- адренорецепторы. Отмечено, что кардиоселективные бета- адреноблокаторы более эффективны в профилактике сердечно- сосудистых осложнений на фоне гипертонической болезни и ИБС, чем неселективные.
Одни бета- адреноблокаторы (пропранолол, тимолол, атенолол и др. ), взаимодействуя с бета- адренорецепторами, только препятствуют действию на них медиатора (норадреналина). Другие, кроме этого, сами незначительно стимулируют рецепторы, т. е. имитируют эффект (пусть слабый) медиатора. Эти лекарственные средства (талинолол, пиндолол и др. ) обладают так называемой внутренней симпатомиметической активностью. Бета- адреноблокаторы, лишенные этого свойства, урежают и ослабляют сердечные сокращения, а обладающие им — выраженного влияния на ЧСС не оказывают.
Бета- адреноблокаторы различаются также по наличию мембраностабилизирующих свойств (местноанестезирующий и хинидиноподобный эффекты). Так, пропранолол, пиндолол, талинолол и др. , в отличие от атенолола и др. , обладают местноанестезирующей и хинидиноподобной активностью. Некоторые препараты блокируют калиевые (обладают свойствами противоаритмических препаратов III класса) и натриевые (свойства препаратов I класса) каналы кардиомиоцитов. Важное клиническое значение имеют и физико- химические свойства бета- адреноблокаторов, в т. ч. растворимость в жирах и воде. Так, липофильные бета- адреноблокаторы (метопролол, небиволол, бетаксолол, тимолол, пропранолол и др. ) быстро и почти полностью всасываются из ЖКТ, хорошо проходят через гистогематические барьеры, метаболизируются в печени. Особенности метаболизма следует учитывать при нарушении функции печени, у пожилых больных, при совместном применении с лекарственными препаратами, тормозящими активность микросомальных ферментов печени. Гидрофильные бета- адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др. ) не полностью и вариабельно всасываются при приеме внутрь, практически не метаболизируются в печени и, как правило, экскретируются почками в неизмененном виде. Они хуже проникают через ГЭБ, поэтому реже вызывают побочные эффекты со стороны ЦНС (слабость, нарушение сна, кошмарные сновидения, депрессия и т. д. ). Амфофильные (липогидрофильные) соединения (небиволол, бисопролол) имеют два основных пути выведения из организма — печеночный метаболизм и почечная экскреция, что позволяет использовать их у больных с сопутствующими нарушениями функции печени и почек. Считается, что липофильные бета- адреноблокаторы оказывают кардиопротективное действие и при длительном применении после инфаркта миокарда достоверно (на 20– 50% ) уменьшают смертность.
Отрицательное хроно- , дромо- и батмотропное действие лежит в основе антиаритмического эффекта. Антиаритмическое действие лучше выражено у препаратов с сильным мембраностабилизирующим эффектом и без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол). Бета- адреноблокаторы эффективны преимущественно при наджелудочковых аритмиях и экстрасистолиях. Антигипертензивное действие реализуется через уменьшение сердечного выброса, ЧСС, ОПСС, торможение секреции ренина, изменение барорефлекторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса, влияние на сосудодвигательный центр продолговатого мозга, увеличение высвобождения вазодилатирующих веществ (ПГЕ2 и ПГI2, оксида азота, предсердного натрийуретического фактора и др. ). Бета- адреноблокаторы уменьшают гипертрофию левого желудочка, тормозят свободнорадикальные процессы и перекисное окисление липидов. Особым спектром активности обладает небиволол, который наряду с высокоизбирательной блокадой бета1- адренорецепторов (сродство к ним в 293 раза выше, чем к бета2- адренорецепторам), модулирует высвобождение эндотелиального вазодилатирующего фактора — оксида азота (NO). Как правило, антигипертензивный эффект достигает максимума к концу 2– 3- й недели. Исключение составляет эсмолол (бета1- селективный блокатор ультракороткого действия), который используется при лечении гипертонических кризов и острых коронарных синдромов. Пролонгированные формы кардиоселективных бета- адреноблокаторов позволяют контролировать предутренний подъем и среднесуточные колебания АД, не изменяя циркадности ритмов у больных гипертонической болезнью.
Антиангинальное действие бета- адреноблокаторов обусловлено понижением потребности миокарда в кислороде (за счет уменьшения работы и энергетических затрат сердца), а также перераспределением коронарного кровотока в пользу ишемизированных очагов.
Бета- адреноблокаторы широко применяют для лечения сердечно- сосудистых заболеваний. Их назначают при ИБС, нарушениях сердечного ритма, гипертонической болезни, протекающей на фоне гиперкатехоламинемии и гиперсимпатикотонии. Они используются при тиреотоксикозе, т. к. не только ослабляют тахикардию, гипертермию и гиперкинезию, но и нарушают переход тироксина в более активный трийодтиронин, феохромоцитоме (только совместно с альфа- адреноблокаторами) и некоторых др. функциональных состояниях, сопровождающихся тахикардией, вызванной чрезмерной стимуляцией бета- адренорецепторов. Ряд показаний, таких как тревога и панические расстройства обусловлен способностью бета- адреноблокаторов угнетать ЦНС и оказывать анксиолитическое действие. Показана эффективность препаратов этой группы в профилактике мигрени, лечении эссенциального тремора, шизофрении, паркинсонизма, тардитивной дискинезии, желудочно- кишечных кровотечений у пациентов с циррозом печени, абстинентного синдрома, в т. ч. алкогольного и др.
При местной аппликации в виде глазных капель бета- адреноблокаторы (тимолол и др. ) уменьшают продукцию водянистой влаги и, вероятно, улучшают ее отток, понижая внутриглазное давление. Этот эффект делает возможным их применение для лечения глаукомы.
Разнообразные побочные эффекты и противопоказания к применению бета- адреноблокаторов связаны с наличием бета- адренорецепторов во многих органах и тканях организма. Например, блокируя бета2- адренорецепторы бета- клеток поджелудочной железы, они уменьшают секрецию инсулина и повышают базальный уровень глюкозы. По некоторым наблюдениям бета- адреноблокаторы могут увеличить риск развития сахарного диабета у предрасположенных пациентов, что ограничивает их использование (особенности неселективных препаратов) у данной категории больных. Особая осторожность и контроль гликемии необходимы при назначении бета- адреноблокаторов на фоне приема инсулина или пероральных противодиабетических средств. Они могут маскировать симптомы гипогликемии, в т. ч. тахикардию.
Неселективные препараты вследствие блокады бета2- адренорецепторов вызывают спазм сосудов конечностей, повышение тонуса бронхов и матки (во время беременности).
Терапию бета- адреноблокаторами нельзя прекращать резко, т. к. возможно развитие синдрома отмены. Он возникает через 1– 2 дня после резкого прекращения приема, достигает наибольшей выраженности с 4- х по 8- е сутки и заканчивается через 1, 5– 2 нед. При отмене препаратов следует постепенно понижать дозы бета- адреноблокаторов и увеличивать интервал между приемами. Отмена возможна, если назначаемая доза составляет половину или менее минимальной терапевтической.