У меня диагноз - субклинический гипотериоз. Последний анализ был в норме, но после этого я принимала йодо-бромные ванны и орошения. В этот момент я забеременела. В какие сроки беременности необходимо сделать анализ на ТТГ (для корректировки этого гормона в дальнейшем)?
акад. РАМН Цыб А.Ф., канд. мед. наук Шахтарин В.В., канд. мед. наук Розиев Р.А., канд. биол. наук Черняев С.И., Томчани О.В.
Йоддефицитные состояния - это общепринятое определение всех клини-ческих проявлений, связанных с патологическими изменениями щитовидной железы в результате недостатка йода в организме. Территории, где содержание микрочастиц йода в почве, воде и воздухе, а, следовательно, и в продуктах пи-тания, ниже нормы, называются йоддефицитными или эндемичными. Более по-ловины регионов России обделены йодом. Суточная потребность в йоде здорового человека составляет; 50 мкг для детей грудного возраста (первые 12 месяцев жизни), 90 мкг для детей младшего возраста (от 2 до 6 лет), 120 мкг для детей младшего школьного возраста (от 7 до12 лет), 150 мкг для взрослых (от 12 лет и старше), 200 мкг для беременных и кормящих женщин.
Примерно 70 % наиболее густонаселенных территорий России страдает от йодной не-достаточности. В последние годы отмечено существенное увеличение числа людей с тирео-идной недостаточностью. Одной из причин гипотиреоза является природный дефицит йода, который ведет к резкому увеличению случаев гипер-плазии щитовидной железы, гипотиреозу беременных и врожденному ги-потиреозу, отставанию детей в психи-ческом и физическом развитии, различ-ным нарушениям психомоторной деятельности. Йоддефицит - это, в первую очередь, проблема настоящего и будущего индивидуального, и общественного интеллекта нации, ее умственного потенциала, т.к. в отсутствие йода не может функционировать важнейший адаптационный узел организма - щитовидная железа, без полноценной деятельности которой не способны развиваться другие орга-ны, в первую очередь мозг, отстают физическое и половое развитие.
В настоящее время проблема дефицита йода в организме вполне хорошо изучена. Главным образом, это вопрос структуры повседневного питания. Наиболее приемле-мым способом ликвидации йоддефицитных со-стояний во всем мире считается массовая популяционная йодная профилактика путем продажи населению бо-га-тых йодом или йодированных продуктов питания (молочные, хлебобулочные, колбасные, кондитерские изде-лия и др.). Иными словами, в пище должны нахо-диться необходимые микронутриенты в органической форме, в которой они, собственно, и приемлемы организмом. Можно со всей ответственностью ут-верждать, что орга-низму человека нужно не столько сбалансированное питание, сколько адек-ватное. Йода, железа, селена и пр. организму нужно немного, но в физиологи-чески доступной форме. Для ликвидации йодной недостаточности, прежде всего, необходимы источники органического йода, проведение перманентной просветительской работы среди населения (в доступных пониманию формах), а также наличие йодированных продуктов в свободной реализации.
Глобальные усилия, предпринятые в истекшем десятилетии с целью рас-пространения знаний об опасно-сти йодной недостаточности, ее последствиях и простых способах устранения посредством йодированной соли, имели своим результатом согласованные действия более, чем 100 государств, направленные на регламентацию и осуществление йодирования основной части соли, предна-значенной в пищу и для добавления в корм домаш-ним животным. Цель, по-ставленная ООН встречей на высшем уровне по охране здоровья детей в 1990 г. и под-твержденная Международной конференцией по вопросам питания в 1992 г., состоит в практической ликвида-ции недостаточности йода в питании чело-вечества.
Результаты исследования йодной обеспеченности населения России, вы-полненные в течение последнего десятилетия, свидетельствуют о наличии на указанных территориях йодной недостаточности различной степе-ни - от легкой до тяжелой. Наличие йодной недостаточности у населения России находит свое отражение в вы-сокой заболеваемости щитовидной железы, в частности эути-реоидного и узлового зоба. Необходимо подчерк-нуть, что состояние йодной недостаточности сохраняется на фоне проведения общепринятых профилакти-ческих мероприятий с использованием йодированной соли.
Авария на ЧАЭС сделала проблему заболеваний щитовидной железы еще более актуальной. Радиацион-ное поражение щитовидной железы является са-мым серьезным следствием аварии на ЧАЭС. На сегодня убеди-тельно доказан рост рака и доброкачественных узловых заболеваний щитовидной железы у лиц, получивших облучение в детском возрасте. Анализ диагностированных случаев рака щитовидной железы у данной катего-рии лиц свидетельствует об агрессивном его течении, что проявляется стадией процесса на этапе диагно-стики, наличием отдаленных метастазов у значительной части больных. Иссле-дования последних лет доказали нали-чие йодной недостаточности различной степени практически на всех загрязненных радионуклидами территори-ях, что само по себе является причиной развития всей тиреоидной патологии, включая рак щитовидной железы. Сочетание облучения и йодной недостаточности при-водит к синергическому эффекту данных патогенетических факторов в разви-тии тиреоидной патологии. Очевидно, ликвидация йодной недостаточности, может служить реальным путем уменьшения медицинских последствий аварии на ЧАЭС.
При всей привлекательности простоты решения глобальной задачи, по-средством реализации программы ликвидации йодной недостаточности у насе-ления путем использования йодированной соли возникли серьезные проблемы, которые могут быть разделены на две основные группы. Первая группа про-блем связана с техникой йодирования соли, ее хранением до использования в пищу. Вторая группа проблем связана с возможными биологическими эффек-тами передозировки организма неорганическим йодом. Наглядным примером существующих проблем в использовании йодированной соли для профилак-тики йодного дефицита является стремление ICCIDD (Международный совет по борьбе с йоддефицитными заболеваниями) увеличить стандарт йодирования соли с 20 мкг/кг до 40 мкг/кг с одной стороны и, с другой стороны, отказ ряда стран в принятии законодательных актов об обязательном йодировании соли.
Наличие перечисленных выше проблем обусловило разработку альтерна-тивных путей профилактики йодного дефицита, таких как применение медика-ментозных препаратов (антиструмин, калий йодит, витамины, содержащие ор-ганический йод), использование препаратов на основе морской капусты в каче-стве пищевых до-бавок при приготовлении хлеба и др. продуктов. При этом, все существующие альтернативные программы, имея целый ряд определенных преимуществ, существенным образом уступают программе йодирования соли по экономичности и простоте решения.
В связи с проблемами, обозначенными выше Медицинским радиологическим научным центром РАМН совместно с научно-производственным предприятием "Медбиофарм" синтезировано новое органическое соединение "Йодказеин", представляющее собой йодрованный по тирозиновым основаниям молочный белок казеин. Кстати, в норме, потреб-ность в йоде на 70-90% реализуется через потребление молока, в котором он на-ходится в связанном с казеином виде. Казеин - белок, богатый аминокисло-тами (тирозин, гистидин и др.), об-разующими с йодом прочные соединения. Поступление этих аминокислот из желудочно-кишечного тракта в печень со-провождается отщеплением от них йода под действием дейодиназы. Актив-ность данного фермента находится в прямой зависимости от степени йодной недостаточности и функционального состояния щитовид-ной железы. Оценка обеспеченности исследуемой популяции йодом проводится посредством иссле-дования концентрации йода в разовой порции мочи у нескольких десятков че-ловек. С мочой экскретируется около 90% йода поступившего с пищей. Много-численные исследования отечественных и зарубежных ученых показали, что концентрация йода в утренней порции мочи всегда адекватно коррелирует с уровнем йода поступившего в организм за сутки и совершившего "полезную" работу. (В случае если медиана экскреции йода с мочой выше 100 миллионных частей на литр, это означает, что в данной популяции дефицита йода нет). Из-лишнее количе-ство йодтирозинов, превращаясь в глюкурониды, беспрепятст-венно эвакуируется из организма с калом. Чело-веческий организм имеет фи-зиологический механизм регулировки необходимого ему количества йодиро-ванного белка, а биологически активная пищевая добавка - "Йодказеин", явля-ется аналогом природного соеди-нения йода с белком молока.
Совместно со специалистами пищевых предприятий Калужской области, а также Управления пищевой и перерабатывающей промышленности департа-мента сельского хозяйства и продовольствия разработаны, освое-ны и осваива-ются в промышленных масштабах хлебобулочные, кондитерские, мясные и мо-лочные продукты питания массового потребления, обогащенные биологически активной пищевой добавкой "Йодказеин". Следу-ет отметить, что по органолеп-тическим свойствам обогащенные продукты абсолютно не отличаются от своих "бедных" аналогов.
Были проведены исследования по оценке функциональной пригодности и безопасности препарата "Йодказеин" для использования в качестве пищевой добавки с целью устранения йодного дефицита.
Функциональная пригодность препарата "Йодказеин" была изучена с помощью радиометрических методов исследования "in vivo" и "in vitro". Ана-лизировались данные по фармакокинетике, соответствующая картина накопле-ния и выведения препаратов йода при их поступлении в организм в виде ме-ченого йодказеина (органическое соединение), и меченого йодата калия (не-органическое соединение).
Для биологических испытаний использовали хроматографически чистый йодказеин меченый 131I, который получался следующим образом. К 10 г 10% раствора казеина (r=0,98) при перемешивании добавляли 1 мл 1N раствора мо-нохлористого йода в 6N соляной кислоте (для метки препарата раствор Na131I выпаривали досуха и в этот же флакон добавляли 1 мл раствора монохлори-стого йода, тщательно перемешивали и выдер-живали в течение 20 мин). Затем, тщательно перемешав выпавший осадок с надосадочной жидкостью, перено-сили его на бумажный фильтр и отфильтровывали под вакуумом на воронке Бюхнера. Осадок на фильтре про-мывали дистиллированной водой до нейтраль-ной реакции. Выделяли меченый казеин хроматографическим разделением на колонках заполненных сефадексом G-25 с использованием детектора по радио-активности. При этом получили хроматографически чистый препарат с радио-химической чистотой 99,9%. Использование ра-диоактивного йода в процессе метки составляло 85%.
Для испытания меченого препарата использовали следующее радиометри-ческое оборудование: автома-тический гамма-счетчик GAMMA-5500 фирмы BRUCMAN (ФРГ); сцинтиляционная гамма-камера NB-9500 фирмы GAMMA (Венгрия).
Испытания проведены на 170 белых беспородных крысах обоего пола, ве-сом 160-200 г., по 5 животных на "точку" (срок радиометрии) в каждой группе.
Сканирование на гамма-камере проводили в сроки 0,5, 2, 4, 10, 24, 48, 72, 96, 144, 192 часа для определе-ния величины накопления и скорости выведения 131I-казеина и Na131I из организма животных. Активность вводимых препаратов составляла 10 мкКи (370 КБк) для обоих соединений йода. Вводили препараты с помо-щью зонда в нижнюю треть пищевода крыс в 0,5 мл физиоло-гического раствора. Условия сканирования живот-ных были стандартными в те-чение всех сроков наблюдения. В качестве фантома использовали полиэтилено-вый флакон, объемом 100 мл с притертой крышкой, заполненный водой и со-держащий 131I активностью 10 мкКи. В те же сроки проводили радиометрию органов животных на автоматическом гамма-счетчике. Внутренние органы по-сле забоя животных были взвешены, взяты кусочки весом до 1 г. Отдельно в течение суток собирали мочу и кал животных. Радиометрию кусочков тканей и испражнений животных проводили в стандартном режиме.
Анализ данных по фармакокинетике и соответствующая картина накопле-ния и выведения препаратов йода, позволяет отметить, что среднее содержание йода в щитовидной железе животных, которые находились в условиях йодной недостаточности, при его введении в форме йодказеина составляло на 3 сутки 36,3% и при введении в форме йодида натрия 24,5% от введенного количества. То есть, у животных с йоддефицитом йод, поступающий в организм в органи-ческой форме, усваивается в 1,5 раза лучше, чем поступающий в неорганиче--ской форме. У животных, которые содержались на рационе с достаточным со-держанием йода, наблюдалась об-ратная картина накопления йода в щитовид-ной железе при введении его в форме йодказеина и йодида натрия. Так, на 3 су-тки среднее содержание йода в щитовидной железе при даче в форме йодка-зеина составляло 31,4% и при даче в форме йодида натрия 40% от введенной активности. То есть при нормальной йодной обеспеченно-сти, йод из йодказеина накапливался в щитовидной железе в 1,3 раза меньше, чем из йодида натрия. Таким об-разом, данные проведенных экспериментальных исследований свиде-тельствуют о полной функциональной пригодности йодказеина как источника йода. Более того, сравнительная оценка поступления йода в щитовид-ную же-лезу у животных с различной йодной недостаточностью доказывает большую физиологичность в обес-печении щитовидной железы йодом органической при-роды из йодказеина по сравнению с неорганической формой йода йодида на-трия.
Была проведена экспериментальная оценка безвредности препарата "Йодказеина". Острую токсичность "Йодказеина" определяли на 16 беспород-ных белых крысах массой 140-160 г и 16 беспородных белых мышах массой 22-26 г обоего пола при одноразовом введении per os 1000-кратной дозы йодка-зеина от рекомендуемой, что составило 19 мкг препарата на 1 г массы живот-ного. Животные были разбиты на группы по 8 особей, кон-трольным животным вводили 0,5 мл физиологического раствора. Оценивали общее состояние, внешний вид, поведение, изменение веса животных. На 14 сутки после введе-ния препарата их забивали и проводили морфо-логическое исследование внут-ренних органов. В течение 14 дней поведение, внешний вид, общее состояние и вес животных, которым была введена 1000-кратная доза йодказеина, не отлича-лись от животных контрольной группы. Макроскопическое и микроскопиче-ское патоморфологическое исследование также не обнаружило ка-ких-либо от-личий у животных экспериментальной и контрольной групп.
Хроническую токсичность препарата "Йодказеин" изучили на 72 белых беспородных крысах обоего пола массой 140-170 г. Животные были разбиты на 3 группы, которые получали ежедневно в течение 30 суток per os: рекомендуе-мую дозу, 10-кратную и 100-кратную дозу, что составляло 0,019, 0,19 и 1,9 мкг препарата на грамм массы крыс в 0,5 мл физиологического раствора. Кон-трольные животные получали per os эквивалентный объем физиологического раствора. Крыс забивали через 10, 20 и 30 суток после начала эксперимента.
Токсическое действие препарата оценивали по общему состоянию живот-ных, их внешнему виду и пове-дению, массе тела и коэффициентам массы внут-ренних органов, гистологического исследования внутренних органов, по ре-зультатам общего анализа периферической крови, биохимического анализа сы-воротки крови, оп-ределения уровня гормонов щитовидной железы, на основа-нии анализа мочи и морфологического исследования внутренних органов.
Для микроскопического (гистологического) исследования выделяли сле-дующие органы: щитовидная же-леза, сердце, печень, почки, селезенка, 12-пер-стная кишка и толстая кишка. Образцы органов фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Срезы органов окрашивали гематоксилин-эозином.
Анализы периферической крови включали определение содержания гемо-глобина, эритроцитов, тромбо-цитов, ретикулоцитов, лимфоцитов, лейкоцитар-ной формулы и проводились через 10, 20 и 30 суток от начала эксперимента.
Биохимические исследования сыворотки крови проводились в указанные выше сроки и включали опре-деление уровня белка, триглицеридов, холесте-рина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, общего билируби-на, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, хлора, железа, магния. Использовался ана-лизатор "KONE ULTRA", Швеция.
Для определения функционального состояния щитовидной железы опреде-ляли в сыворотке крови сво-бодный тироксин с помощью набора FT4 RIA-gnost, Франция. Радиометрию проводили на гамма-счетчике VIZAR-1470, Финляндия.
Состояние мочевыделительной системы оценивали по величине суточного диуреза, рН мочи, концентра-ции белка, глюкозы и уробилиногена в моче. Оп-ределение проводили с помощью диагностических полосок ФАН (фирмы Lachema) для исследования мочи. По данным перечисленных выше исследова-ний не было найде-но отличий между контрольными животными и животными трех экспериментальных групп, что свидетельству-ет об отсутствии хрониче-ской токсичности препарата "Йодказеин".
Также было изучено аллергенное действие препарата и его стерильность. Оценку аллергенных свойств йодированного казеина проводили в реакции пассивной кожной анафилаксии (ПКА). В работе использовали мышей-гибридов F1 (CBA х С57В1/6), самцов, массой 20-25 г и беспородных белых крыс-самцов, массой 180-200 г. Сенсибилизацию мышей осуществляли внут-рижелудочным введением препарата ежедневно в течение 21 суток в объеме 0,25 мл в дозе 0,19 мкг на грамм массы, т.е. в 10 раз больше дозы рекомендуе-мой для людей. Контролем служили мыши, получавшие нативный казеин (одна группа) или только физиологический раствор (другая группа). На 22 сутки мы-шей забивали декапитацией и получали сыворотку крови. Растворитель, цель-ную и разведенную физиологическим раствором сыворотку (1/2, 1/4, 1/8, 1/16) в объеме 100 мкл инъецировали подкожно крысам. Через 24 часа внутривенно вводили 0,5 мл 1% раствора синьки Эванса, содержащей казеин или йодиро-ванный казеин (йодказеин) в концентрации 0,19 и 1,9 мкг/г массы крысы. Через 10-15 минут на внутренней поверхности кожи по размеру синего пятка учиты-вали выраженность реакции ПКА. Результаты проведенного исследования по-казали отсутствие аллергических свойств препарата "Йодказеин".
Для проверки препарата на стерильность производили посев раствора йод-казеина на среду Плоскирева (идентификация дизентерийной и салмонелезной группы микробов - 10 сутки при 30о С), на среду Эндо (БГКП - 7 суток при 35о С), на комбинированную JEP-среду (общее количество бактериальных клеток - 35о С), на сре-ду Сабуро (грибы - 7 суток при 25о С) и в тиогликолевую среду (контроль стерильности продуктов - 7 суток при 30о С). Исследования показали стерильность готовой формы препарата "Йодказеин". Таким образом, были подтверждены функциональная пригодность и абсолютная безопасность препа-рата "Йодказеин". Полный отчет о проведенных исследованиях был представ-лен в Институт Питания РАМН в декабре 1998 г.
В настоящее время МРНЦ РАМН совместно с департаментом здравоохранения и лекарственного обеспечения Калужской области проводиться научная работа по оценке эффективности препарата "Йодказеин" в качестве пищевой добавки для ликвидации йодной недостаточности у населения. Исследования проводятся на базе средней школы №16 г.Калуги, Калужского областного реабилитационного центра (школа №3). Для оценки йодной обеспеченности населения использовали методологию рекомендованную ВОЗ, которая хорошо апробирована на территории Беларуси, Украины и России.
С целью оценки исходной йодной обеспеченности населения г.Калуги, были изучены показатели йоду-рии у 250 детей средней школы №16. Все дети находились на свободной диете. Установлено, что медиана со-держания йода в утренней моче у детей составляет 56,5 мкг/л. Проведенное исследование пока-зало, что дети г.Калуги находящиеся на свободной диете имеют йодный дефи-цит легкой и средней степени. После проведения первичного обследования, 200 детям школы №16 было организовано питание с использованием хлебобулоч-ных изделий в виде порционной выпечки содержащей йодказеин в количестве 92 мкг. Через 15 дней, 23-24.12.99r. были взяты образцы мочи у обеих групп де-тей, после начала профилактики йодной недостаточности с использованием йодказеина, было повторно проведено исследование содержания йода в моче. Было установлено, что у детей получающих хлебопродукты, обогащенные йод-казеном, медиана йодурии составила 158,7 мкг/л, тогда как у детей данной школы продолжающих находиться на свободной диете (контрольная группа) медиана содержания йода в моче составила 80 мкг/л. Обследование от 10.03.00г. показало, что медиана йода в моче у детей, получавших булочки с йодказеином, составила 130 мкг/л.
Таким образом, полученные результаты говорят в пользу эффективности использования хлебобулочных изделий, обогащенных йодказеином, для про-филактики йоддефицита у детей.
Из результатов исследования вытекает, что в течение первого месяца от начала дачи йодказеина повы-шается уровень выделения йода с мочой до 158,7 мкг/л и удерживается на нормальном физиологическом уров-не (130 мкг/л) в те-чение трех месяцев. Проведенное исследование свидетельствует о высокой эф-фективности препарата йодказеина для обеспечения организма йодом. Ограни-ченные сроки наблюдения, которые мы имеем на сегодняшний день, не позво-ляют обнаружить изменения морфо-функционального состояния щитовидной железы у наблюдаемых детей при нормализации их йодной обеспеченности. Подобные изменения, по данным литературы, проявляются не ранее чем через 6-12 месяцев после нормализации йодной обеспеченности.
Для объективного подтверждения эффективности применения йодирован-ного казеина в качестве источ-ника йода для организма и его альтернативного, по отношению к йодированной соли, использования для про-филактики йодного дефицита МРНЦ РАМН и НПП "Медбиофарм" крайне заинтересованы в проведении независимого сравнительного эпидемиологического исследования эффективности двух указанных программ.
НПП "Медбиофарм" готово предоставить нормативно-техническую докумен-тацию на производство продуктов питания, обогащенных йодказеином всем за-интересованным предприятиям пищевой промышленно-сти независимо от форм собственности.
В третье тысячелетие России необходимо войти без йоддефицита и обусловленных им заболеваний.
НПП "Медбиофарм", г. Обнинск, ул. Жолио Кюри, 5
Тел/факс (08439) 6-81-92,
Дир. Розиев Рахимджан Ахметджанович
По данным материалам 23 мая 2000г академик РАМН Анатолий Федорович Цыб сделал доклад на Президиуме РАМН.
Материалы данной статьи опубликованы в №6 журнала "Молочная промышленность".
методах лечения узлов щетовидной железы.