Просим дать консультацию в установке диагноза.
МУЗ Городскаябольнидя Инфекдаонное отделеьне
357- 400, г. ЖЕЛЕЗНОВОДСК, ул. ЧАПДЕВА, "5 "
тел. (8- 879- 32) 4- 55- 80 , 4- 59- 29
ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО МШ4
Фамилия, имя, отчество бального : МААЮНОВА. ВЕРОНИКА ОЛЕГОВНА
Возраст: 7 лет ( род. 02. 04. 96. )
Домашний адрес г. ЖЕЛЕЗНОВОДСК, ул. КАРЛА МАРКСА, 69/ 140
Дата поступления: 30. 03. 2003 г.
Дата выписки: находится в стационаре
Диагноз клинический
Основной: ВИРУСНАЯ ДИАРЯ (ротавирусная инфекция — клинически) Осложнения: Метаболический кетоацидоз, ацетонемическая рвота. Сопутств: Диспанкреатизм. Дисбактериоз кишечника, субкомпенсированный.
Поступила по направлению врача Скорой помощи с жалобами на многократный жидкий стул, рвоту, субфебрильную температуру тела.
Из анамнеза заболевания: Больна с 28. 03. 03. , вначале стул был кашеобразный, 29. 03. вечером появилась водянистая диарея, ребёнок получал бактисуптил, креон, вьпаивался. После приёма иммодиума - рвота съеденной пнщей. 30. 03. в течение дня водянистый стул до 12 раз, субфебрильная температура, наросла общая слабость . Доставлена в стационар бригадой Скорой Помощи с диагнозом ОГЭК.
Эпиданамнез: контакт с инфекционными больнымн отрицает.
Посещает детский сад В городе зарегистрированы случаи вирусной диареи у детей младшего возраста.
Из анамнеза жизни; родилась доношенной с двусторонним врождённым вывихом тазобедренных суставов, длительно лечилась консервативно и оперативно, последний этап операции в 2002 году. С первого года жизни - проблемы с ЖКТ ( неустойчивый стул, неоднократная госпитализация с подозрением на острую хирургическую патологию, ОКИ). В 2002 году обследована в Детском Диагностическом Центре г. Санкт- Петербурга: Установлен диагноз: Функциональные нарушения ЖКТ. Лямблиоз. Синдром раздражённого кишечника.
При поступлении состояние средней степени тяжести, самочувствие нарушено незначительно. Кожный покров бледноват, физиологической влажности, без сыпи. Носовое дыхание затруднено, выделений из носа нет. Язык влажный, густо покрыт серым налётом. Миндалины за дужками, слегка гиперемированы, без налетов. Температура тела 37, 4 градуса. Сердце и лёгкие без особенностей. Живот мягкий, безболезненный, грубое урчание и плеск по кишечнику. Печень н селезёнка не увеличены. Стул- водянистый, без патологических примесей. Мочится обычно.
В отделении назначены : Оральная регидратация, энтеросорбенты (смекта), ферменты (креон), глюконат кальция, антациды, кипферон. 31, 03. 03. состояние с отрицательной динамикой в виде появления рвоты, запаха ацетона изо рта, нарастания общей слабости, отказа от приёма пищи. Проведена инфузионная терапия в расчете 1/ 3 суточной потребности (глюкоза 5% , ККБ, аскорбиновая кислота, калия хлорид, рибоксин, трнсоль), промывание кишечника 2% раствором гндрокарбонага натрия, продолжена оральная регидратацня. После проведённой инфузии состояние улучшилось. 01. 04. 03. утром состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, запаха ацетона нет. Ухудшение состояния вечером 01, 04. - нарастание кетоацидоза, возобновление рвоты. 02. 04. 03. объём инфузии увеличен до 1000 мл. (глюкоза/ солевые - 3/ 2). Продолжено ощелачивание
(минеральная вода внутрь, промывание кишечника), оральная регидратация,
медикаментозная терапия в прежнем объёме + Линекс. На фоне проводимой терапии состояние ребёнка с явной положительной динамикой - улучшилось самочувствие, прекратилась рвота, стул 2 раза в сутки - кашеобразный.
ОБСЛЕДОВАНИЕ: OAK 31. 03. 03. Нв. -126 г\ л, Л- 7, 5* 10/ 9/ л, э- 3, п- 2, с- 68, л- 25, м- 3, СОЭ- 6
мм/ ч.
Биоюш. ан. крови 31. 03. 03. АсТ- 0, 14, АлТ- ОДЗ ( норма- 0. 0, 6 - 0, 014), СРБ- отрицат общий белок 66 г/ л, альфа- Амилаза 45 , глюкоза крови 3, 5 ммоль/ л.
02. 04. 03. сахар крови 2, 2 ммоль/ л. -
ОАМ 31. 03. 03. - без патологии (утром). С 14 ч. ацетон в моче, положителен, - Ан. кала на патоген. киш. труппу от 30. 03. 03. - в работе, предварительно - шигеллы н сальменеллы не обнаружены.
Посев кала на дисбактериоз - в работе, предварительно- рост Кандида УЗИ абдоминальное 01. 03. 03. - эхо признаки перегиба желчного пузыря.
Фекалии на ротавирусную н энтеровирусную инфекцию отправлены в вирусологическую лабораторию.
Выписка выдана на руки по просьбе родителей.
03. 04. 03.
Заведущая инфекционным отделением Петрич И. Н.
С Уважением Ирина Николаевна.