ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически – травматического генеза, синдром мышечной дистонии. Правосторонняя функциональная кривошея.
ИЗ АНАМНЕЗА: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне хронического пиелонефрита, угрозы прерывания, водянки.
Роды путем кесарева сечения, на фоне общесуженного таза первой степени.
Ребенок родился доношенным по шкале Апгар 8/ 8 баллов, с массой тела 3400 г, рост 54 см, окружность головы 35 см, окружность груди 34 см. К груди приложили на третьи сутки. Пупочный остаток отпал на пятые сутки. Ранний неонатальный период протекал на фоне перинатального поражения ЦНС, синдром возбуждения. Незрелость. Получил лечение: сернокислая магнезия, люминал, бифидумбактерин. Выписан с массой тела 3132 г под наблюдение участкового педиатра.
Проведена вакцинация в объеме: БСЖ, АКДС, W1- 2, ОПВ W 1- 2, гепатит В W1- 2.
Неоднократно консультирован специалистами по месту жительства: неврологом: перинатальное поражение ЦНС, синдром возбуждения. Рекомендовано: микстура с цитралью, кавинтон, глицин, массаж расслабляющий на мышцы шеи и голени, общеукрепляющий.
Хирург: данных за хирургическую патологию нет.
Ортопед: правосторонняя статическая кривошея. Рекомендовано: расслабляющий массаж шеи.
Окулист: наблюдение.
Перенесенные заболевания: О. ранофарингит, двусторонний катаральный средний отит в 3 месяца. Лечились по месту жительства. О. ринофарингит. Консультированы врачом – педиатром ОДБ.
За время наблюдения в поликлинике проведены обследования:
· Общий анализ крови от 14. 01. 03г.
Эр. 4. 52; Hb 134, ЦП 1. 0, лейк. 6. 82, Э 4, П 2, С 26, Л 62, М 6, РОЭ 3 мм/ ч
· Общий анализ мочи от 14. 01. 03 эпителий 0- 1, лейк. 1- 2
· Общий анализ крови от 26. 05 (на фоне о. ринофарингита) Эр 3. 9, Hb 110, ЦП 0. 84, Лейк. 5. 0, Э 4, П 5, С 23, Л 53, М 15, РОЭ 6 мм/ ч.
· Общий анализ мочи от 27. 05. 03 белок нет, лейкоциты единичные в п/ зр.
· Нейросонография 19. 11. 03: последствия перенесенной внутриутробной гипоксии мозга.
· Нейросонография 26. 05. Мелкие псевдокисты сосудистого сплетения. Желудочковые системы не расширены.
· ЭМГ 19. 11: признаки преимущественно надсегментарной и частично сегментарной недостаточности на уровне шейного утолщения спинного мозга.
· ЭМГ 28. 03: признаки умеренной надсегментарной и частично сегментарной недостаточности на уровне шейного уплотнения и надсегментарной – на уровне поясничного уплотнения спинного мозга
· ЭМГ 26. 05. 03: признаки умеренной сочетанной надсегментарной (больше справа) и сегментарной недостаточности (больше слева) недостаточности спинного мозга на уровне шейного отдела и надсегментарная недостаточность на уровне поясничного отделов.
Ассиметрия по гемитипу.
Состояние ребенка без существенной динамики, по желанию мамы консультирован специалистами ОДБ:
· Областной психоневролог: синдром мышечной дистонии.
Нарушение сна. Рентгенография шейного отдела позвоночника на руках.
· Областной гематолог: моноцитоз на фоне вирусной инфекции.
· Зав. Ортопедотравматическим отделением БСМП, областной ортопед- травматолог: Правосторонняя функциональная кривошея.
Даны рекомендации:
1. Дифференцированный массаж на мышцы шеи и воротниковой области № 5
2. Фиксирующий воротник Шанца
3. Микстура с цитралью по 1 ч. л. 3 раза в день
Ребенок направлен на консультацию в консультативную поликлинику к ортопеду- травматологу и психоневрологу.
Время Обследование Заключение
1 мес. невролог Последствие ПЭП в виде повышенной возбудимости Лечение: Кавинтон, Глицин, успокаивающая микстура.
2 мес. лор Двусторонний катаральный отит
2 мес. хирург здоров
2 мес. и 3 нед. невролог Улучшение после лечения Левосторонняя кривошея Рекомендовано: консультация ортопеда
3 мес. ортопед Правосторонняя кривошея Рекомендовано: Массаж мышц шеи 10- 15 с. Осмотр через 1, 5 мес.
4, 5 мес. ортопед Статическая правосторонняя кривошея Рекомендовано: консультация окулиста
4, 5 мес. окулист ЗдоровРекомендовано: консультация невролога
4, 5 мес. невролог Левосторонняя кривошея Рекомендовано: консультация ортопеда
5 мес. ортопед Левосторонняя кривошея смешенного генеза Рекомендовано: массаж мышц шеи 10- 15 с.
7 мес. окулист здоров
7 мес. хирург Держит голову с наклоном вправо. Повороты головы симметричны. Рекомендовано: 1) консультация ортопеда 2) консультация невролога
7 мес. Областной невролог Голову держит ровно. Здоров. Рекомендовано: 1) повторная консультация ортопеда 2) электромиография 3) нейросонография повторить
7 мес. Областной ортопед Головку держит направо. Поворот головы свободный. Кивательные мышцы симметричны. DS. Правосторонняя функциональная кривошея. Рекомендовано: 1) расслабляющий массаж мышц шеи 5с. 2) успокаивающая микстура 3) консультация невропатолога
8 мес. - выписка из истории развития ребенка, направлен в Республиканскую Детскую Клиническую Больницу (РДКБ)
Москваконсультация психоневролога В неврологическом статусе привычный наклон головы вправо ОДS, движение глаз в полном объеме. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Легкая асимметрия мышечного тонуса Д> S, легкая асимметрия рефлексов Д> SРекомендовано: 1) ортопед 2) окулист
Москваокулист Косоглазия не выявлено
8 мес. Москва консультация ортопеда Ортопедических патологий нет Рекомендовано: консультация невропатолога
10 мес. Москва консультация невропатолога Сохраняется вынужденное положение головы, больше – лево. Отмечается мягкое сходное косоглазие, мягкая асимметрия сухожильных рефлексов. DS. Функциональная кривошея. Рекомендовано: 1) консультация ортопеда 2) МРТ головного мозга с захватом шейного отдела
10 мес. ортопед Здоров
1 год Консультация невролога, к. м. н. , доцента кафедры последипломного образования РМА Шериторовой Д. И. Заключение Преходящая дистоническая установка на фоне усиления косоглазия. ЭМГ (электромиография) выявляет легкие сегментарные и надсегментарные изменения регуляции мышечного тонуса, что свидетельствует о последствиях ишемии спинного мозга возможно в гентранатальном периоде. В настоящее время ребенок имеет статико- моторного и ПРРОбъем движений в шейном отделе позвоночника не ограничен, мышцы шеи не асимметричны, не уплотнены, косоглазия не выявлено.
Ответы
Внимание! Имена специалистов пишутся красным шрифтом со ссылкой на их профиль. Остерегайтесь мошенников, не высылайте никому деньги!