Уваж. доктор! У моей родственницы уже несколько раз была странная ангина, с "пузырьками"герпеса, а последний раз эта бяка наблюдалась и ниже миндалин. Что это за герпесная ангина и что делать?
Ответы
Внимание! Имена специалистов пишутся красным шрифтом со ссылкой на их профиль. Остерегайтесь мошенников, не высылайте никому деньги!
Привожу статью о криотерапии. Этому методу все- равно, каков возбудитель воспаления в глотке.
Коченов В. И.
КРИОТЕРАПИЯ ГОРЛА И НОСА.
Нижегородский центр медицинских исследований.
Россия, 603104, Н. Новгород, Медицинская, 1.
E- mail: kriol@kis. ru
Первые прецеденты использования сверхнизкого охлаждения тканей глотки и полости носа в 60- 70 годы были связаны со стремлением разрушить полностью небные миндалины при хроническом тонзиллите, произвести деструкцию с последующим отторжением тканей, уменьшением объема носовых раковин при ринитах. Они носили явно выраженный хирургический характер. Для этого применялись методики длительного (по 3 и более минут) замораживания с адгезией при сверхнизкой температуре криоаппликаторов. Послеоперационный период протекал весьма тяжело, сама криодеструкция занимала много времени.
Постепенно методики криогенного лечения горла и носа при ряде наиболее часто возникающих воспалительных и аллергических заболеваний трансформировались в сторону уменьшения экспозиции охлаждения. Примечательно, что те специалисты, которые не уловили целесообразности этой тенденции видоизменения подхода к криогенному лечению горла и носа, в большинстве совсем прекратили применять глубокое охлаждение.
Опыт Нижегородских отоларингологов показал, что при хроническом тонзиллите, фарингите, аденоидите, вазомоторно- аллергическом рините в большинстве ситуаций не следует стремиться к необратимым разрушениям больших объемов тканей, что очень ценный лечебный эффект может быть получен при замораживании пораженных тканей без адгезии и с буквально секундной экспозицией аппликаций. Причем, такое криовоздействие не дает сколь либо существенного по объему разрушения тканей, отнести его к криохирургическому невозможно, хотя и применяются криоинструменты с температурой рабочей поверхности, приближающейся к отметке кипения жидкого азота.
Исторически прослеживается период постепенной трансформации, когда криогенное лечение в глотке и полости носа относили к полу хирургическим способам лечения. И в настоящее время частичное разрушающее воздействие на небные миндалины имеет много сторонников. Такое криолечение при хроническом тонзиллите называют криотонзиллотомией. Ведь за один сеанс криогенного воздействия, даже когда цель врача – полное удаление миндалины, осуществляется трехкратное замораживание- оттаивание, разрушить ее полностью без повреждения окружающих тканей не представляется возможным, подвергается криодеструкции и отторгается только какой- то слой, часть ткани миндалины. Однако, было замечено, что даже после одной, только частичной криодеструкции отмечается в большинстве случаев исчезновение хронического воспалительного процесса.
Следующий шаг по пути сокращения экспозиции охлаждения при лечении глотки сделал еще в начале 70- х годов А. И. Рылкин. При использовании большого по площади аппликатора при сверхнизкой температуре без адгезии он ограничил экспозицию охлаждения всего 10- 15 секундами и осуществлял процедуру без повторения циклов замораживания- оттаивания. Эта методика – нечто среднее между криотонзиллотомией и криотерапией небных миндалин, ее можно назвать щадящей криотонзиллотомией. Возможность дозировать замораживание временем прикосновения криоаппликатором без адгезии, отсутствие боязни вмораживания инструмента и возникновения неуправляемого охлаждения с необходимостью использовать экстренный отогрев наконечника, приблизили методику криогенного лечения горла к терапевтическому варианту.
Этой тенденции способствовали все новые сведения об огромной физиологической роли небных миндалин и других скоплений лимфоидной ткани для обеспечения самых разнообразных важных функций организма. Удаление, особенно в детском возрасте небных миндалин, становится причиной иммунодефицита, замедления роста, даже ослабления умственных способностей. В пожилом возрасте люди, подвергнутые ранее тонзиллэктомии, раньше и чаще заболевают раком. А обострения воспалений в глотке и ОРВИ возникают чаще. Бытовавшая в середине ХХ века тенденция винить в развитии самых различных заболеваний небные миндалины и безжалостно их удалять, не оправдала себя. Во многом, благодаря использованию криогенного лечения, стало очевидно, что хронический тонзиллит отлично излечивается терапевтически с сохранением важного иммунокомпетентного органа и его неоценимых функций.
Методика щадящей криотонзиллотомии (по А. И. Рылкину) заключалась в осуществлении одномоментного однократного замораживания всей открытой поверхности небной миндалины специально сконструированным инструментом [7] с максимально ( до - 168° -- 170° С ) охлажденной рабочей поверхностью без адгезии [1]. Инструмент охлаждался за счет подачи жидкого азота базовой медицинской криогенной установкой « Пингвин» под давлением в 6- 7 атм. Визуализацию операционного поля, освобождение полости рта от паров влаги обеспечивала конструкция аппарата (а. с. СССР № 555881). Охлаждение дозировалось временем прижатия охлажденного аппликатора к небной миндалине, экспозиция составляла 10- 15 секунд.
Такая методика использована более, чем у 10 тыс. пациентов с хроническим тонзиллитом, изучены и оценены отдаленные результаты [4, 6], показавшие полное излечение у 30% больных при наблюдении даже более 7 лет, исчезновение обострений тонзиллита у 85% в течение 1 года после лечения. Необходимость повторять процедуру криолечения через 2- 3 года возникла у 50% пациентов. К тонзиллэктомии пришлось прибегнуть лишь у 8% .
Одновременно оказалось, что после щадящей криотонзиллотомии все- таки у 35- 40% больных на следующий день отмечалось обострение воспалительного процесса с развитием ангины, сильными болями и высоким подъемом температуры. При этом, конечно же, утрачивалась трудоспособность, требовалось специальное лечение.
Кроме этого, даже в условиях местной анестезии, людям с выраженным глоточным рефлексом было сложно переносить механическое прикосновение в горле в течение 10- 15 секунд, часто возникал рвотный рефлекс, препятствовавший качественному выполнению криовоздействия.
К концу первых суток после щадящей криотонзиллотомии на всей поверхности миндалин возникал сплошной плотный крионекротический струп, державшийся до 5- 7 дней. Все это время отмечались и боли, сохранялся риск развития обострения воспалительного процесса. Ведь струп прикрывал лакуны, инфицированные полости крипт небных миндалин оказывались замкнутыми, что и провоцировало нагноение.
Поэтому методика криогенного лечения небных миндалин и получила дальнейшее развитие в сторону более щадящего, чисто терапевтического использования сверхнизкой температуры. Уже в течение 18 лет мы применяем криотерапию глотки небольшим по площади аппликатором (3, 5- 4 мм) с гладко отполированной округлой поверхностью. Это криоинструмент, который первоначально предназначался для внутриносовых криовоздействий или замораживаний тканей при прямой ларингоскопии [5], оказался наиболее удобен к применению и для лечения глотки. В комплекте автономного устройства « Ледок» уже было предусмотрена эта особенность, создана универсальная насадка, которая одна адекватно применима и в глотке, и в носу, и в гортани при прямой ларингоскопии. Небольшой максимально охлажденный аппликатор давал возможность прикасаться к поверхности небных миндалин так, чтобы устья крипт не подвергались замораживанию. Прикосновения криоаппликатором без адгезии осуществляли к небной миндалине 2- 5- кратно, в зависимости от индивидуального размера ее открытой поверхности между лакунами в области верхнего, среднего и нижнего полюса с экспозицией прикосновения 1- 3 секунды. Крионекроз после этого не возникал, легкий фибринозный налет имелся в течение 1 дня в стороне от устьев крипт, острых болей, повышения температуры, никаких осложнений не возникало. Такое лечение осуществлялось амбулаторно, без отрыва пациента от обычного ритма жизни.
Терапевтический эффект криотерапии по анализу результатов лечения у 3 тысяч больных тонзиллитом оказался не менее выраженным, чем после щадящей криотонзиллотомии [3]. Более того, свойства практически не повреждающей, нежной криотерапии небных миндалин, позволили существенно расширить показания для этой лечебной манипуляции, рекомендовать ее для массового применения в качестве универсального иммуностимулирующего средства - у часто болеющих вирусными простудными заболеваниями, гриппом, ослабленных больных с признаками иммунодефицита, как составную часть мероприятий криохирургической профилактической онкологии при борьбе с опухолевыми манифестациями папилломавирусов. Это обусловлено наступлением целой серии клинически объективно определяемых лечебных эффектов местного терапевтического охлаждения ( по И. С. Чернышову http: // www. medcryonika. ru/ sovr. html )
Ш увеличение содержания интерферона с ткани, уменьшение числа « нулевых» лейкоцитов при увеличении числа естественных киллеров;
Ш улучшение оттока лимфы из тканей, ликвидация отечности лимфатического происхождения;
Ш улучшение микроциркуляции крови в тканях, увеличение артериального кровотока и в значительной степени венозного оттока, уменьшение инфильтрации васкулярного происхождения
Ш миорелаксация - снижение базального тонуса мышц глотки;
Ш улучшение трофики ткани;
Ш блокирование ноцицептивной проводимости и повышения болевого порога;
Ш стимуляция регенераторных механизмов.
Ш структурная модуляция иммунитета, удерживающаяся в сроки от одного месяца до 2- 3 лет;
Ш регистрируемое относительное количественное и качественное увеличение числа красной и белой крови;
Ш повышение активности ренин- ангиотензин- альдостероновой системы и системы свертываемости крови;
Ш улучшение насыщения эритроцитов кислородом, повышение парциального давление кислорода, снижение потребности тканей в кислороде;
Ш существенное уменьшение сродства эритроцитов к СО2;
Ш снижение количества катехоламинов, толерантности к глюкозе, чувстви- тельности к инсулину;
Ш уменьшение количество IqE (реагинов), повышается IqA, IqM;
Ш вброс во время гипотермии опиоидных эндофинов, что обуславливает частичный общий обезболивающий эффект.
Перечисленные местные лечебные реакции, происходящие в результате криотерапии, не могут не сказываться благотворно, не вызвать стимуляции естественных защитных функций лимфоидной ткани глотки, которые в свою очередь улучшают состояние, активизируют и облегчают реализацию механизмов иммунной реактивности в целом всего организма пациента, получившего криотерапевтическое лечение небных миндалин. Поэтому щадящую криотерапию глотки вполне можно использовать в комплексном лечении всех заболеваний, при которых желательна иммуностимуляция, иммунокоррекция. Нельзя в перспективе упускать и огромные профилактические иммуностимулирующие возможности криотерапии горла, тем более, что процедура переносится очень легко, может быть вполне включена в комплекс различных медицинских профилактических мероприятий.
Мы исследовали эффективность криотерапии глотки, осуществляемой в качестве профилактического мероприятия для уменьшения частоты простудных заболеваний, ОРВИ и гриппа на нескольких крупных промышленных предприятиях в группах людей, часто (более 2- 3 раз в год) вынужденных брать больничный лист в связи с острой вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, ангиной. Проведенная у 550 часто болеющих людей криопрофилактика путем осуществления криотерапии глотки и носа показала, что количество больничных листов следующем году уменьшилось у них в 2, 5 раза, что можно объяснить только стимуляцией общей иммунной реактивности.
Исчезновение симптомов местного хронического воспаления в глотке обусловлено и нормализацией микробного сапрофитного профиля на слизистой оболочке, в криптах миндалин. Если объяснять наличие воспаления превалированием количества одного определенного активного условно патогенного микроорганизма или грибка, то криовоздействие выступает в качестве единственно адекватно эффективного лечебного воздействия. Ведь даже при кратковременном замораживании при сверхнизкой температуре девитализируются в несравненно большем количестве именно те микроорганизмы (грибки, вирусы, микоплазмы… ), которых больше в единице объема слизистой оболочки, которые и являются конкретным возбудителем. Девитализация их облегчает нахождение и реализацию иммунных путей нейтрализации именно этого возбудителя. Не говоря уже о том, что разрушенные замораживанием микроорганизмы легко фагоцитируются. Таким образом, девитализированные в результате криовоздействия микроорганизмы выступают в качестве своеобразного маркера, указки для иммунитета индивидуума – вот ваш враг. Не правда ли, этот механизм реализации терапевтического действия криотерапии очень напоминает эффект прививки, причем автоматически индивидуализированной, гомеопатической прививки. В ней, безусловно, имеется и тканевая составляющая – собственная воспаленная ткань становится чужеродной. После этого автоматически запускаются все местные и общие аутоиммунные механизмы самоизлечения. Причем качество этих лечебных реакций в самой малой степени зависит от количества образовавшихся за счет криовоздействия антигенов. Это еще раз обосновывает целесообразность практического использования варианта криотерапии при сверхнизкой температуре небольшого наконечника при секундной экспозиции.
Не смотря на то, что риск возникновения обострения гнойного воспалительного процесса после криотерапии небных миндалин незначительный, опыт показал, что при наличии признаков хронического тонзиллита перед процедурой необходимо проводить специальную подготовку.
Если имели место хоть какие- то признаки хронического воспаления небных миндалин, промывание крипт антисептиками считали перед криотерапией абсолютно обязательным. Осуществляли его при наличии гнойного отделяемого курсом ежедневно 3- 5 раз перед лечением холодом и у всех пациентов непосредственно перед криотерапией. При свободной проходимости крипт производили криопродувание лакун небных миндалин охлажденным кислородом [8].
При явлениях скопления плотных пробок в криптах из- за сужения лакун миндалин перед криотерапией не менее, чем за неделю, осуществляли хирургическое низкочастотное ультразвуковое воздействие интралакунарно. Таким же методом вскрывали ретенционные кисты, иногда даже перфорировали озвученным стриктором ткань миндалины в тех участках, где отмечалось полное исчезновение лакун, а в анамнезе имелись указания на возникновение паратонзиллярных абсцессов.
Применяли перед криотерапией горла лазерное лечение инфракрасным импульсным излучением (аппарат « Узор» ) направляя его снаружи чрезкожно в подчелюстной зоне и за углом нижней челюсти. Курсом использовали этот вид лазерной терапии при наличии воспалительной реакции регионарных лимфоузлов. А однократно применяли непосредственно перед криотерапией. Гелий- неоновую лазеротерапию через световод применяли в контактном варианте из подчелюстной зоны [10].
У детей перед кроиоиммуностимуляцией и лечением холодом воспалительных процессов в глотке в случае наличия аденоидита и выделений в носоглотке использовали в качестве подготовки метод перемещения лекарственных средств (ку- кушку).
Методика профилактической иммуностимулирующей криотерапии [2] включала, как правило, легкую местную анестезию обрызгиванием с или смазыванием слизистой оболочки глотки 10% лидокаином. Местную анестезию не применяли практически только у маленьких детей с небными миндалинами большого объема, выступающими за переднюю небную дужку. Криотерапия в этих случаях была абсолютно безболезненной, а смазывание лидокаином вызвало у маленьких детей более бурную негативную реакцию, чем вся процедура криотерапии. У взрослых легкая местная анестезия была необходимой, чтобы снять рвотный рефлекс, обеспечить в ходе криотерапии возможность надавливать шпателем на переднюю небную дужку, чтобы максимально высвободить из- за дужки открытую поверхность небной миндалины. Кроме этого, в процедуру криотерапии горла у большинства пациентов обязательно включалось и воздействие на лимфоидные гранулы, боковые валики, расширенные сосуды задней стенки глотки, которое без анестезии было бы весьма болезненным. Примерно у половины пациентов предварительный осмотр выявлял воспалительные изменения, увеличение язычной миндалины, что давало основание для включения в зону криотерапевтических воздействий и корня языка [9], что без анестезии качественно выполнить не реально.
Надо отметить, что при профилактической иммуностимулирующей криотерапии горла речь шла в большинстве случаев уже не о наличии фонового процесса в виде хронического тонзиллита, приходилось иметь дело со всем спектром хронической патологии глотки. Причем наиболее часто приходилось встречать явления микоза слизистой глотки, в частности кандидоза, возникающего из- за неоправданного регулярного употребления антибиотиков при вирусных простудных заболеваниях, гриппе, хроническом фарингите, из- за частого самолечения с применением антибиотиков. В этих ситуациях точечному очень кратковременному воздействию максимально охлажденным аппликатором подвергали места наличия наиболее выраженного налета на слизистой глотки и вне лимфоидных образований. Хотя и криовоздействие на лимфоидные образования так же обязательно осуществляли.
В зависимости от анатомических особенностей, выраженности явлений гипертрофического фарингита, микоза осуществляли у одного пациента от 3- 4 до 12- 15 прикосновений максимально охлажденным тонким криоаппликатором к слизистой оболочке глотки в перечисленных участках без адгезии с экспозицией в 1- 3 секунды, в каждом поле криовоздействия. После каждого прикосновения аппликатором к слизистой глотки его кончик протирали салфеткой со спиртом, чтобы удалить кусочки обледеневшей слюны, слизи. Повторно аппликатором с такими наложениями на рабочей поверхности в глотку не входили, так как они могли вызвать возникновение нежелательной адгезии. Для реализации описываемой методики криогенной терапии наиболее удобным и реально применимым оказался портативный автономный аппарат « Ледок» , который работает практически безинерционно, то есть температура на аппликаторе буквально за секунду падает до сверхнизких значений, легко поддерживается на этом уровне, и так же в секунду осуществляется при необходимости пассивный согрев рабочей части.
Почти у 80% часто болеющих больных, которым осуществлялась иммуностимулирующая криотерапия глотки, отмечались явления вазомоторно- аллергического ринита. Параллельно с частыми простудными заболеваниями бесконечно беспокоили и обострения ринита. Это, безусловно, продиктовало необходимость поиска щадящей криогенной методики лечения и этого хронического патологического состояния носа, который не являлась бы криоконхотомией, переносилась легко, без утери трудоспособности, проводилась амбулаторно и одновременно с криотерапией горла.
Понятно, что все положительны терапевтические эффекты кратковременного охлаждения слизистой оболочки, перечисленные выше, имеют место и при лечении холодом в полости носа, даже если и не добиваться криодеструкции сколь- либо значительного объема носовых раковин. Целесообразность криоконхотомии при вазомоторно- аллергическом рините, патологические явления при котором носят сугубо функциональный сосудистый характер, возникает только в тех ситуациях, когда вазодилатация приобретает стойкий, постоянный характер (перестают действовать сосудосуживающие капли). В других же ситуациях лечение сверхнизкими температурами, по нашему мнению, должно носить характер криорефлексотерапии. Еще в самом первом издании монографии профессора В. Г. Вогралика « Чжень- Цзю терапия» была опубликована взятая из древних Китайских источников схема рефлексогенных зон полости носа. Согласно этим сведениячм, за состояние сосудистого тонуса, просвета дыхательных путей оказались « ответственными» зоны передних концов нижних и средних носовых раковин. Эти данные были подтверждены диссертационным исследованием Ю. А. Рылкина о положительном влиянии криовоздействия в полости носа на течение бронхиальной астмы. Именно эти участки слизистой оболочки полости носа при вазомоторно- аллергическорм рините мы и выбрали в качестве зоны кратковременного приложения максимально охлажденного криоаппликатора для осуществления внутриносовой криорефлексотерапии верхних дыхательных путей, которая сопровождается повышением тонуса сосудов полости носа.
В этих же участках в наибольшей степени интенсивно происходит образование комплексов антиген+ антитело, когда при аллергическом рините структуры слизистой оболочки носа выполняют роль комплемента. Ведь именно с зоной передних отделов средней и нижней носовой раковины в первую очередь соприкасается аллерген при вхождении его в полость носа с воздухом. Поэтому лечебный эффект внутриносовой криотерапии при аллергическом рините нельзя не усмотреть и в том. что комплекс антиген+ антитело+ комплемент в результате даже кратковременного замораживания сам становится антигеном. В результате запускается интимный естественный иммунный процесс самоизлечения аллергических проявлений ринита. И он безусловно носит и общий генерализованный эффект. Поэтому в большинстве случаев мы использовали общеоздоравливающую иммуностимулирующую криотерапию глотки совместно с внутриносовой криорефлексотерапией.
Таким образом, общеоздоравливающая криотерапевтическая процедура в верхних дыхательных путях приобретала следующий характер. После осмотра и, если было необходимым, подготовки к криотерапии, осуществляли местную анестезию лидокаином глотки полости носа. Обрабатывали спиртом, высушивали и максимально охлаждали за счет активной циркуляции жидкого азота внутри канюли (до появления пленки пассивно сжижаемого из окружающего воздуха кислорода на поверхности аппликатора) прямой длинный крионаконечник со слегка выпуклым закругленным гладким рабочим кончиком. Прикасались с экспозицией 1- 2- 3 секунды к поверхности небных миндалин, лимфоидным гранулам задней стенки глотки, боковым валикам, корню языка, затем к передним концам средних и нижних носовых раковин.
Манипуляция переносилась подавляющим числом пациентов совершенно легко. Однако у 1 человека из 100 отмечалось все же повышение температуры до высоких отметок. Что, видимо, сопряжено с индивидуальной повышенной чувствительностью к холоду. Всем пациентам рекомендовали регулярно, одновременно с утренней и вечерней очисткой зубов, полоскания глотки отварами лекарственных трав (ромашка, эвкалипт, шалфей… ). Если был начат курс лазерной терапии, его продолжали до 10 процедур и после криотерапии. Рекомендовали дома использовать в течение недели дополнительно свет портативной красной лазерной указки в нос и в горло по 5- 10 минут.
После описанной процедуры 60% пациентов констатируют полное исчезновение простудных заболеваний (« впервые холодное время года проходит без ангин, гриппа, постоянных ОРВИ, больничных листов, пропусков учебы» ). У 80% детей проходил аденоидит, в случаях спорной ситуации, удалять или не удалять аденоиды при 11 степени их гипертрофии, показания к операции исчезали. Около 30% отмечают за 2- 3 года заметное уменьшение числа простуд и недомоганий, связанных с вирусной инфекцией. Только 10% опрошенных через 1- 2 года после иммуностимулирующей криотерапии горла и носа констатировали, что не заметили оздоравливающего эффекта процедуры. Возможно это связано с индивидуальными пессимистическими особенностями характера этих людей. Почти всегда у этих пациентов отмечались наиболее выраженные явления аллергического риносинуита.
Криотерапия, являясь легко переносимой и иммуностимулирующей манипуляцией, безусловно, должна повторяться через определенный промежуток времени. Обычно мы рекомендуем повторить профилактическую иммуностимулирующую криотерапию горла и носа через месяц, затем через пол года, через год и затем через три года регулярно в течение всей жизни человека.
То, что криотерапия горла и носа оказывала иммуностимулирующее противовирусное воздействие, позволяет рекомендовать ее для использования в комплексе профилактических онкологических криогенных манипуляций при борьбе с онкогенными папилломавирусами и их опухолевыми манифестациями.
Криотерапия по описанной методике проста и для реализации врачом практически любой специальности. Конечно она ближе отоларингологам, но в перспективе ее вполне могут осуществлять и педиатры, терапевты, даже дерматологи, элементарно владеющие лобным рефлектором и шпателем, освоившие простейшие автономные криогенные устройства.
Общеоздоравливающую стимулирующую щадящую криотерапию уже сейчас можно рекомендовать для широкого поликлинического практического использования.
Литература.
1. Коченов В. И. Адгезивный эффект в криохирургии. // Рукопись, деп. во ВНИИМИ № Д- 5061. / Реферат в МРЖ, р. 1У, 1982, № 8.
2. Коченов В. И. Криохирургическая профилактическая онкология. // Н. Новгород, 2000, 56 с.
3. Рылкин А. И. , Коченов В. И. Криотерапия у больных хроническим тонзиллитом. // Тезисы У Всероссийсикого съезда отоларингологов, Ижевск. 1989, с. 116- 117.
4. Шахов В. Ю. , Рылкин А. И. , Коченов В. И. Отдаленные результаты криогенного лечения больных хроническим тонзиллитом. // Рукопись, деп. во ВНИИМИ. МРЖ, разд. Х111, 1981, № 12, публ. 1323.
5. Шахов В. Ю. , Рылкин А. И. , Коченов В. И. Аппликатор для внутриносовых криовоздействий. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1982, № 1, с. 77- 78.
6. Шахов В. Ю. , Рылкин А. И. , Коченов В. И. Отдаленные результаты криогенного лечения больных хроническим тонзиллитом. // В кн. : Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. - М. , 1982, - с. 98- 100.
7. А. с. СССР № 1142115. Устройство для криовоздействия на небные миндалины. Авторы: В. Ю. Шахов, А. И. Рылкин, В. И. Коченов, И. А. Мокеев и др. Бюллетень изобретений, 1985, № 5.
8. А. с. СССР № 1271498. Способ лечения хронического тонзиллита. Автор: В. И. Коченов. Бюллетень изобретений, 1986, № 43.
9. А. с. СССР № 1568998. Устройство для криовоздействия на язычную миндалину. Авторы: В. Ю. Шахов, А. И. Рылкин, В. И. Коченов и др. Бюллетень изобретений, 1990, № 21.
10. А. С. СССР № 1711921. Способ лечения хронического тонзиллита. Авторы: В. И. Коченов, Ю. А. Рылкин, А. В. Шахов. Бюллетень изобретений, 1992, № 6.
Коченов В. И.
КРИОТЕРАПИЯ ГОРЛА И НОСА.
Нижегородский центр медицинских исследований.
Россия, 603104, Н. Новгород, Медицинская, 1.
E- mail: kriol@kis. ru
Первые прецеденты использования сверхнизкого охлаждения тканей глотки и полости носа в 60- 70 годы были связаны со стремлением разрушить полностью небные миндалины при хроническом тонзиллите, произвести деструкцию с последующим отторжением тканей, уменьшением объема носовых раковин при ринитах. Они носили явно выраженный хирургический характер. Для этого применялись методики длительного (по 3 и более минут) замораживания с адгезией при сверхнизкой температуре криоаппликаторов. Послеоперационный период протекал весьма тяжело, сама криодеструкция занимала много времени.
Постепенно методики криогенного лечения горла и носа при ряде наиболее часто возникающих воспалительных и аллергических заболеваний трансформировались в сторону уменьшения экспозиции охлаждения. Примечательно, что те специалисты, которые не уловили целесообразности этой тенденции видоизменения подхода к криогенному лечению горла и носа, в большинстве совсем прекратили применять глубокое охлаждение.
Опыт Нижегородских отоларингологов показал, что при хроническом тонзиллите, фарингите, аденоидите, вазомоторно- аллергическом рините в большинстве ситуаций не следует стремиться к необратимым разрушениям больших объемов тканей, что очень ценный лечебный эффект может быть получен при замораживании пораженных тканей без адгезии и с буквально секундной экспозицией аппликаций. Причем, такое криовоздействие не дает сколь либо существенного по объему разрушения тканей, отнести его к криохирургическому невозможно, хотя и применяются криоинструменты с температурой рабочей поверхности, приближающейся к отметке кипения жидкого азота.
Исторически прослеживается период постепенной трансформации, когда криогенное лечение в глотке и полости носа относили к полу хирургическим способам лечения. И в настоящее время частичное разрушающее воздействие на небные миндалины имеет много сторонников. Такое криолечение при хроническом тонзиллите называют криотонзиллотомией. Ведь за один сеанс криогенного воздействия, даже когда цель врача – полное удаление миндалины, осуществляется трехкратное замораживание- оттаивание, разрушить ее полностью без повреждения окружающих тканей не представляется возможным, подвергается криодеструкции и отторгается только какой- то слой, часть ткани миндалины. Однако, было замечено, что даже после одной, только частичной криодеструкции отмечается в большинстве случаев исчезновение хронического воспалительного процесса.
Следующий шаг по пути сокращения экспозиции охлаждения при лечении глотки сделал еще в начале 70- х годов А. И. Рылкин. При использовании большого по площади аппликатора при сверхнизкой температуре без адгезии он ограничил экспозицию охлаждения всего 10- 15 секундами и осуществлял процедуру без повторения циклов замораживания- оттаивания. Эта методика – нечто среднее между криотонзиллотомией и криотерапией небных миндалин, ее можно назвать щадящей криотонзиллотомией. Возможность дозировать замораживание временем прикосновения криоаппликатором без адгезии, отсутствие боязни вмораживания инструмента и возникновения неуправляемого охлаждения с необходимостью использовать экстренный отогрев наконечника, приблизили методику криогенного лечения горла к терапевтическому варианту.
Этой тенденции способствовали все новые сведения об огромной физиологической роли небных миндалин и других скоплений лимфоидной ткани для обеспечения самых разнообразных важных функций организма. Удаление, особенно в детском возрасте небных миндалин, становится причиной иммунодефицита, замедления роста, даже ослабления умственных способностей. В пожилом возрасте люди, подвергнутые ранее тонзиллэктомии, раньше и чаще заболевают раком. А обострения воспалений в глотке и ОРВИ возникают чаще. Бытовавшая в середине ХХ века тенденция винить в развитии самых различных заболеваний небные миндалины и безжалостно их удалять, не оправдала себя. Во многом, благодаря использованию криогенного лечения, стало очевидно, что хронический тонзиллит отлично излечивается терапевтически с сохранением важного иммунокомпетентного органа и его неоценимых функций.
Методика щадящей криотонзиллотомии (по А. И. Рылкину) заключалась в осуществлении одномоментного однократного замораживания всей открытой поверхности небной миндалины специально сконструированным инструментом [7] с максимально ( до - 168° -- 170° С ) охлажденной рабочей поверхностью без адгезии [1]. Инструмент охлаждался за счет подачи жидкого азота базовой медицинской криогенной установкой « Пингвин» под давлением в 6- 7 атм. Визуализацию операционного поля, освобождение полости рта от паров влаги обеспечивала конструкция аппарата (а. с. СССР № 555881). Охлаждение дозировалось временем прижатия охлажденного аппликатора к небной миндалине, экспозиция составляла 10- 15 секунд.
Такая методика использована более, чем у 10 тыс. пациентов с хроническим тонзиллитом, изучены и оценены отдаленные результаты [4, 6], показавшие полное излечение у 30% больных при наблюдении даже более 7 лет, исчезновение обострений тонзиллита у 85% в течение 1 года после лечения. Необходимость повторять процедуру криолечения через 2- 3 года возникла у 50% пациентов. К тонзиллэктомии пришлось прибегнуть лишь у 8% .
Одновременно оказалось, что после щадящей криотонзиллотомии все- таки у 35- 40% больных на следующий день отмечалось обострение воспалительного процесса с развитием ангины, сильными болями и высоким подъемом температуры. При этом, конечно же, утрачивалась трудоспособность, требовалось специальное лечение.
Кроме этого, даже в условиях местной анестезии, людям с выраженным глоточным рефлексом было сложно переносить механическое прикосновение в горле в течение 10- 15 секунд, часто возникал рвотный рефлекс, препятствовавший качественному выполнению криовоздействия.
К концу первых суток после щадящей криотонзиллотомии на всей поверхности миндалин возникал сплошной плотный крионекротический струп, державшийся до 5- 7 дней. Все это время отмечались и боли, сохранялся риск развития обострения воспалительного процесса. Ведь струп прикрывал лакуны, инфицированные полости крипт небных миндалин оказывались замкнутыми, что и провоцировало нагноение.
Поэтому методика криогенного лечения небных миндалин и получила дальнейшее развитие в сторону более щадящего, чисто терапевтического использования сверхнизкой температуры. Уже в течение 18 лет мы применяем криотерапию глотки небольшим по площади аппликатором (3, 5- 4 мм) с гладко отполированной округлой поверхностью. Это криоинструмент, который первоначально предназначался для внутриносовых криовоздействий или замораживаний тканей при прямой ларингоскопии [5], оказался наиболее удобен к применению и для лечения глотки. В комплекте автономного устройства « Ледок» уже было предусмотрена эта особенность, создана универсальная насадка, которая одна адекватно применима и в глотке, и в носу, и в гортани при прямой ларингоскопии. Небольшой максимально охлажденный аппликатор давал возможность прикасаться к поверхности небных миндалин так, чтобы устья крипт не подвергались замораживанию. Прикосновения криоаппликатором без адгезии осуществляли к небной миндалине 2- 5- кратно, в зависимости от индивидуального размера ее открытой поверхности между лакунами в области верхнего, среднего и нижнего полюса с экспозицией прикосновения 1- 3 секунды. Крионекроз после этого не возникал, легкий фибринозный налет имелся в течение 1 дня в стороне от устьев крипт, острых болей, повышения температуры, никаких осложнений не возникало. Такое лечение осуществлялось амбулаторно, без отрыва пациента от обычного ритма жизни.
Терапевтический эффект криотерапии по анализу результатов лечения у 3 тысяч больных тонзиллитом оказался не менее выраженным, чем после щадящей криотонзиллотомии [3]. Более того, свойства практически не повреждающей, нежной криотерапии небных миндалин, позволили существенно расширить показания для этой лечебной манипуляции, рекомендовать ее для массового применения в качестве универсального иммуностимулирующего средства - у часто болеющих вирусными простудными заболеваниями, гриппом, ослабленных больных с признаками иммунодефицита, как составную часть мероприятий криохирургической профилактической онкологии при борьбе с опухолевыми манифестациями папилломавирусов. Это обусловлено наступлением целой серии клинически объективно определяемых лечебных эффектов местного терапевтического охлаждения ( по И. С. Чернышову http: // www. medcryonika. ru/ sovr. html )
Ш увеличение содержания интерферона с ткани, уменьшение числа « нулевых» лейкоцитов при увеличении числа естественных киллеров;
Ш улучшение оттока лимфы из тканей, ликвидация отечности лимфатического происхождения;
Ш улучшение микроциркуляции крови в тканях, увеличение артериального кровотока и в значительной степени венозного оттока, уменьшение инфильтрации васкулярного происхождения
Ш миорелаксация - снижение базального тонуса мышц глотки;
Ш улучшение трофики ткани;
Ш блокирование ноцицептивной проводимости и повышения болевого порога;
Ш стимуляция регенераторных механизмов.
Ш структурная модуляция иммунитета, удерживающаяся в сроки от одного месяца до 2- 3 лет;
Ш регистрируемое относительное количественное и качественное увеличение числа красной и белой крови;
Ш повышение активности ренин- ангиотензин- альдостероновой системы и системы свертываемости крови;
Ш улучшение насыщения эритроцитов кислородом, повышение парциального давление кислорода, снижение потребности тканей в кислороде;
Ш существенное уменьшение сродства эритроцитов к СО2;
Ш снижение количества катехоламинов, толерантности к глюкозе, чувстви- тельности к инсулину;
Ш уменьшение количество IqE (реагинов), повышается IqA, IqM;
Ш вброс во время гипотермии опиоидных эндофинов, что обуславливает частичный общий обезболивающий эффект.
Перечисленные местные лечебные реакции, происходящие в результате криотерапии, не могут не сказываться благотворно, не вызвать стимуляции естественных защитных функций лимфоидной ткани глотки, которые в свою очередь улучшают состояние, активизируют и облегчают реализацию механизмов иммунной реактивности в целом всего организма пациента, получившего криотерапевтическое лечение небных миндалин. Поэтому щадящую криотерапию глотки вполне можно использовать в комплексном лечении всех заболеваний, при которых желательна иммуностимуляция, иммунокоррекция. Нельзя в перспективе упускать и огромные профилактические иммуностимулирующие возможности криотерапии горла, тем более, что процедура переносится очень легко, может быть вполне включена в комплекс различных медицинских профилактических мероприятий.
Мы исследовали эффективность криотерапии глотки, осуществляемой в качестве профилактического мероприятия для уменьшения частоты простудных заболеваний, ОРВИ и гриппа на нескольких крупных промышленных предприятиях в группах людей, часто (более 2- 3 раз в год) вынужденных брать больничный лист в связи с острой вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, ангиной. Проведенная у 550 часто болеющих людей криопрофилактика путем осуществления криотерапии глотки и носа показала, что количество больничных листов следующем году уменьшилось у них в 2, 5 раза, что можно объяснить только стимуляцией общей иммунной реактивности.
Исчезновение симптомов местного хронического воспаления в глотке обусловлено и нормализацией микробного сапрофитного профиля на слизистой оболочке, в криптах миндалин. Если объяснять наличие воспаления превалированием количества одного определенного активного условно патогенного микроорганизма или грибка, то криовоздействие выступает в качестве единственно адекватно эффективного лечебного воздействия. Ведь даже при кратковременном замораживании при сверхнизкой температуре девитализируются в несравненно большем количестве именно те микроорганизмы (грибки, вирусы, микоплазмы… ), которых больше в единице объема слизистой оболочки, которые и являются конкретным возбудителем. Девитализация их облегчает нахождение и реализацию иммунных путей нейтрализации именно этого возбудителя. Не говоря уже о том, что разрушенные замораживанием микроорганизмы легко фагоцитируются. Таким образом, девитализированные в результате криовоздействия микроорганизмы выступают в качестве своеобразного маркера, указки для иммунитета индивидуума – вот ваш враг. Не правда ли, этот механизм реализации терапевтического действия криотерапии очень напоминает эффект прививки, причем автоматически индивидуализированной, гомеопатической прививки. В ней, безусловно, имеется и тканевая составляющая – собственная воспаленная ткань становится чужеродной. После этого автоматически запускаются все местные и общие аутоиммунные механизмы самоизлечения. Причем качество этих лечебных реакций в самой малой степени зависит от количества образовавшихся за счет криовоздействия антигенов. Это еще раз обосновывает целесообразность практического использования варианта криотерапии при сверхнизкой температуре небольшого наконечника при секундной экспозиции.
Не смотря на то, что риск возникновения обострения гнойного воспалительного процесса после криотерапии небных миндалин незначительный, опыт показал, что при наличии признаков хронического тонзиллита перед процедурой необходимо проводить специальную подготовку.
Если имели место хоть какие- то признаки хронического воспаления небных миндалин, промывание крипт антисептиками считали перед криотерапией абсолютно обязательным. Осуществляли его при наличии гнойного отделяемого курсом ежедневно 3- 5 раз перед лечением холодом и у всех пациентов непосредственно перед криотерапией. При свободной проходимости крипт производили криопродувание лакун небных миндалин охлажденным кислородом [8].
При явлениях скопления плотных пробок в криптах из- за сужения лакун миндалин перед криотерапией не менее, чем за неделю, осуществляли хирургическое низкочастотное ультразвуковое воздействие интралакунарно. Таким же методом вскрывали ретенционные кисты, иногда даже перфорировали озвученным стриктором ткань миндалины в тех участках, где отмечалось полное исчезновение лакун, а в анамнезе имелись указания на возникновение паратонзиллярных абсцессов.
Применяли перед криотерапией горла лазерное лечение инфракрасным импульсным излучением (аппарат « Узор» ) направляя его снаружи чрезкожно в подчелюстной зоне и за углом нижней челюсти. Курсом использовали этот вид лазерной терапии при наличии воспалительной реакции регионарных лимфоузлов. А однократно применяли непосредственно перед криотерапией. Гелий- неоновую лазеротерапию через световод применяли в контактном варианте из подчелюстной зоны [10].
У детей перед кроиоиммуностимуляцией и лечением холодом воспалительных процессов в глотке в случае наличия аденоидита и выделений в носоглотке использовали в качестве подготовки метод перемещения лекарственных средств (ку- кушку).
Методика профилактической иммуностимулирующей криотерапии [2] включала, как правило, легкую местную анестезию обрызгиванием с или смазыванием слизистой оболочки глотки 10% лидокаином. Местную анестезию не применяли практически только у маленьких детей с небными миндалинами большого объема, выступающими за переднюю небную дужку. Криотерапия в этих случаях была абсолютно безболезненной, а смазывание лидокаином вызвало у маленьких детей более бурную негативную реакцию, чем вся процедура криотерапии. У взрослых легкая местная анестезия была необходимой, чтобы снять рвотный рефлекс, обеспечить в ходе криотерапии возможность надавливать шпателем на переднюю небную дужку, чтобы максимально высвободить из- за дужки открытую поверхность небной миндалины. Кроме этого, в процедуру криотерапии горла у большинства пациентов обязательно включалось и воздействие на лимфоидные гранулы, боковые валики, расширенные сосуды задней стенки глотки, которое без анестезии было бы весьма болезненным. Примерно у половины пациентов предварительный осмотр выявлял воспалительные изменения, увеличение язычной миндалины, что давало основание для включения в зону криотерапевтических воздействий и корня языка [9], что без анестезии качественно выполнить не реально.
Надо отметить, что при профилактической иммуностимулирующей криотерапии горла речь шла в большинстве случаев уже не о наличии фонового процесса в виде хронического тонзиллита, приходилось иметь дело со всем спектром хронической патологии глотки. Причем наиболее часто приходилось встречать явления микоза слизистой глотки, в частности кандидоза, возникающего из- за неоправданного регулярного употребления антибиотиков при вирусных простудных заболеваниях, гриппе, хроническом фарингите, из- за частого самолечения с применением антибиотиков. В этих ситуациях точечному очень кратковременному воздействию максимально охлажденным аппликатором подвергали места наличия наиболее выраженного налета на слизистой глотки и вне лимфоидных образований. Хотя и криовоздействие на лимфоидные образования так же обязательно осуществляли.
В зависимости от анатомических особенностей, выраженности явлений гипертрофического фарингита, микоза осуществляли у одного пациента от 3- 4 до 12- 15 прикосновений максимально охлажденным тонким криоаппликатором к слизистой оболочке глотки в перечисленных участках без адгезии с экспозицией в 1- 3 секунды, в каждом поле криовоздействия. После каждого прикосновения аппликатором к слизистой глотки его кончик протирали салфеткой со спиртом, чтобы удалить кусочки обледеневшей слюны, слизи. Повторно аппликатором с такими наложениями на рабочей поверхности в глотку не входили, так как они могли вызвать возникновение нежелательной адгезии. Для реализации описываемой методики криогенной терапии наиболее удобным и реально применимым оказался портативный автономный аппарат « Ледок» , который работает практически безинерционно, то есть температура на аппликаторе буквально за секунду падает до сверхнизких значений, легко поддерживается на этом уровне, и так же в секунду осуществляется при необходимости пассивный согрев рабочей части.
Почти у 80% часто болеющих больных, которым осуществлялась иммуностимулирующая криотерапия глотки, отмечались явления вазомоторно- аллергического ринита. Параллельно с частыми простудными заболеваниями бесконечно беспокоили и обострения ринита. Это, безусловно, продиктовало необходимость поиска щадящей криогенной методики лечения и этого хронического патологического состояния носа, который не являлась бы криоконхотомией, переносилась легко, без утери трудоспособности, проводилась амбулаторно и одновременно с криотерапией горла.
Понятно, что все положительны терапевтические эффекты кратковременного охлаждения слизистой оболочки, перечисленные выше, имеют место и при лечении холодом в полости носа, даже если и не добиваться криодеструкции сколь- либо значительного объема носовых раковин. Целесообразность криоконхотомии при вазомоторно- аллергическом рините, патологические явления при котором носят сугубо функциональный сосудистый характер, возникает только в тех ситуациях, когда вазодилатация приобретает стойкий, постоянный характер (перестают действовать сосудосуживающие капли). В других же ситуациях лечение сверхнизкими температурами, по нашему мнению, должно носить характер криорефлексотерапии. Еще в самом первом издании монографии профессора В. Г. Вогралика « Чжень- Цзю терапия» была опубликована взятая из древних Китайских источников схема рефлексогенных зон полости носа. Согласно этим сведениячм, за состояние сосудистого тонуса, просвета дыхательных путей оказались « ответственными» зоны передних концов нижних и средних носовых раковин. Эти данные были подтверждены диссертационным исследованием Ю. А. Рылкина о положительном влиянии криовоздействия в полости носа на течение бронхиальной астмы. Именно эти участки слизистой оболочки полости носа при вазомоторно- аллергическорм рините мы и выбрали в качестве зоны кратковременного приложения максимально охлажденного криоаппликатора для осуществления внутриносовой криорефлексотерапии верхних дыхательных путей, которая сопровождается повышением тонуса сосудов полости носа.
В этих же участках в наибольшей степени интенсивно происходит образование комплексов антиген+ антитело, когда при аллергическом рините структуры слизистой оболочки носа выполняют роль комплемента. Ведь именно с зоной передних отделов средней и нижней носовой раковины в первую очередь соприкасается аллерген при вхождении его в полость носа с воздухом. Поэтому лечебный эффект внутриносовой криотерапии при аллергическом рините нельзя не усмотреть и в том. что комплекс антиген+ антитело+ комплемент в результате даже кратковременного замораживания сам становится антигеном. В результате запускается интимный естественный иммунный процесс самоизлечения аллергических проявлений ринита. И он безусловно носит и общий генерализованный эффект. Поэтому в большинстве случаев мы использовали общеоздоравливающую иммуностимулирующую криотерапию глотки совместно с внутриносовой криорефлексотерапией.
Таким образом, общеоздоравливающая криотерапевтическая процедура в верхних дыхательных путях приобретала следующий характер. После осмотра и, если было необходимым, подготовки к криотерапии, осуществляли местную анестезию лидокаином глотки полости носа. Обрабатывали спиртом, высушивали и максимально охлаждали за счет активной циркуляции жидкого азота внутри канюли (до появления пленки пассивно сжижаемого из окружающего воздуха кислорода на поверхности аппликатора) прямой длинный крионаконечник со слегка выпуклым закругленным гладким рабочим кончиком. Прикасались с экспозицией 1- 2- 3 секунды к поверхности небных миндалин, лимфоидным гранулам задней стенки глотки, боковым валикам, корню языка, затем к передним концам средних и нижних носовых раковин.
Манипуляция переносилась подавляющим числом пациентов совершенно легко. Однако у 1 человека из 100 отмечалось все же повышение температуры до высоких отметок. Что, видимо, сопряжено с индивидуальной повышенной чувствительностью к холоду. Всем пациентам рекомендовали регулярно, одновременно с утренней и вечерней очисткой зубов, полоскания глотки отварами лекарственных трав (ромашка, эвкалипт, шалфей… ). Если был начат курс лазерной терапии, его продолжали до 10 процедур и после криотерапии. Рекомендовали дома использовать в течение недели дополнительно свет портативной красной лазерной указки в нос и в горло по 5- 10 минут.
После описанной процедуры 60% пациентов констатируют полное исчезновение простудных заболеваний (« впервые холодное время года проходит без ангин, гриппа, постоянных ОРВИ, больничных листов, пропусков учебы» ). У 80% детей проходил аденоидит, в случаях спорной ситуации, удалять или не удалять аденоиды при 11 степени их гипертрофии, показания к операции исчезали. Около 30% отмечают за 2- 3 года заметное уменьшение числа простуд и недомоганий, связанных с вирусной инфекцией. Только 10% опрошенных через 1- 2 года после иммуностимулирующей криотерапии горла и носа констатировали, что не заметили оздоравливающего эффекта процедуры. Возможно это связано с индивидуальными пессимистическими особенностями характера этих людей. Почти всегда у этих пациентов отмечались наиболее выраженные явления аллергического риносинуита.
Криотерапия, являясь легко переносимой и иммуностимулирующей манипуляцией, безусловно, должна повторяться через определенный промежуток времени. Обычно мы рекомендуем повторить профилактическую иммуностимулирующую криотерапию горла и носа через месяц, затем через пол года, через год и затем через три года регулярно в течение всей жизни человека.
То, что криотерапия горла и носа оказывала иммуностимулирующее противовирусное воздействие, позволяет рекомендовать ее для использования в комплексе профилактических онкологических криогенных манипуляций при борьбе с онкогенными папилломавирусами и их опухолевыми манифестациями.
Криотерапия по описанной методике проста и для реализации врачом практически любой специальности. Конечно она ближе отоларингологам, но в перспективе ее вполне могут осуществлять и педиатры, терапевты, даже дерматологи, элементарно владеющие лобным рефлектором и шпателем, освоившие простейшие автономные криогенные устройства.
Общеоздоравливающую стимулирующую щадящую криотерапию уже сейчас можно рекомендовать для широкого поликлинического практического использования.
Литература.
1. Коченов В. И. Адгезивный эффект в криохирургии. // Рукопись, деп. во ВНИИМИ № Д- 5061. / Реферат в МРЖ, р. 1У, 1982, № 8.
2. Коченов В. И. Криохирургическая профилактическая онкология. // Н. Новгород, 2000, 56 с.
3. Рылкин А. И. , Коченов В. И. Криотерапия у больных хроническим тонзиллитом. // Тезисы У Всероссийсикого съезда отоларингологов, Ижевск. 1989, с. 116- 117.
4. Шахов В. Ю. , Рылкин А. И. , Коченов В. И. Отдаленные результаты криогенного лечения больных хроническим тонзиллитом. // Рукопись, деп. во ВНИИМИ. МРЖ, разд. Х111, 1981, № 12, публ. 1323.
5. Шахов В. Ю. , Рылкин А. И. , Коченов В. И. Аппликатор для внутриносовых криовоздействий. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1982, № 1, с. 77- 78.
6. Шахов В. Ю. , Рылкин А. И. , Коченов В. И. Отдаленные результаты криогенного лечения больных хроническим тонзиллитом. // В кн. : Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. - М. , 1982, - с. 98- 100.
7. А. с. СССР № 1142115. Устройство для криовоздействия на небные миндалины. Авторы: В. Ю. Шахов, А. И. Рылкин, В. И. Коченов, И. А. Мокеев и др. Бюллетень изобретений, 1985, № 5.
8. А. с. СССР № 1271498. Способ лечения хронического тонзиллита. Автор: В. И. Коченов. Бюллетень изобретений, 1986, № 43.
9. А. с. СССР № 1568998. Устройство для криовоздействия на язычную миндалину. Авторы: В. Ю. Шахов, А. И. Рылкин, В. И. Коченов и др. Бюллетень изобретений, 1990, № 21.
10. А. С. СССР № 1711921. Способ лечения хронического тонзиллита. Авторы: В. И. Коченов, Ю. А. Рылкин, А. В. Шахов. Бюллетень изобретений, 1992, № 6.