У меня ребенок 9 лет всю эту зиму мучается кашлем. При этом кашель возникает в основном по ночам или ближе к утру. Провели курс лечения электрофарезом, каждый день даю микстуры от кашля на травах. Но, к сожалению, состояние улучшается/ ухудьшается, но кашель так и не проходит. Подскажите, пожалуйста, можно ли у вас проконсультироваться очно (и где) или можно получить ответ по лечению кашля в этой конференции. Живу в Москве.
Кашель у ребенка является одной из частых причин (при высокой температуре самой частой) обращения к врачу. По данным научного общества педиатрической пульмонологии и аллергологии (ФРГ), кашель является основным симптомом бронхиальных и легочных заболеваний. Около 55% всех детей, которых приводят в амбулатории и поликлиники ( в том чиле 50- 70% всех младенцев и 30- 60% детей школьного возраста), предстают перед врачом по поводу кашля. С возрастом людей, постоянно кашляющих, меньше не становится. Например, курильщики воспринимают свой кашель как нечто "нормальное". Однако, как правило, хронический кашель сигнализирует о легочном или внелегочном патологическом процессе и может оказать воздействие на различные органы. Поэтому в каждом случае необходим точный дифференциальный диагноз и адекватное лечение. Особое значение кашля как основного симптома бронхиальных и легочных явлений делает этот симптом центральной точкой отсчета общей бронхо- легочной дифференциальной диагностики. В большинстве случаев именно кашель является тем явлением, на который обращает внимание пациент или его родственники (родители) и который является поводом для посещения врача. Точный анализ вида и характера кашля дает опытному врачу важные сведения о локализации и типе процесса, который обусловил кашель.
Другие сведения врач получает из симптоматики, которая сопровождает кашель, а также результатов клинического обследования и дополнительных методов исследования (рентген, лабораторные анализы, исследования функции легких).
Критерии оценки кашля
Важнейшие критерии, по которым оценивают кашель, представлены в таблице 1.
В первую очередь врач оценивает звук кашля и характер мокроты. Характер звука (громкость, частота, посторонние шумы) кашля зависит от его причины, локализации патологических изменений, вида и количества воспалительного секрета, а также от ширины звукопроводящей дыхательной трубки, которая меняется с возрастом. Сухой непродуктивный или рефлекторный кашель является следствием локального воспаления без образования экссудата или нервного возбуждения. При продуктивном кашле происходит отхаркивание воспалительного секрета, причем нередко бывает, что после того, как он почти поднимется до полости рта, из гортани он просто проглатывается, особенно часто это наблюдается у маленьких детей. По виду "мокрого" кашля можно выяснить, каково количество секрета и какого он вида (вязкий или жидкий). Рефлекторный (вследствие раздражения задней стенки глотки во время исследования), но обычно проявляющийся преимущественно по ночам и в утренние часы тяжелый кашель ("коклюшный" кашель) при коклюше общеизвестен. Очень похожий кашель, однако без судорожного втягивания воздуха (вздох реприза) после серии кашля наблюдается также при вирусном гриппе и у детей с муковисцидозом. При очень вязком бронхиальном секрете у больных муковисцидозом необходимо много стоккатовидных следующих один за другим кашлевых толчков, пока освободятся дыхательные пути. Поэтому кашель здесь коклюшеподобный. Если такую форму кашля наблюдают у младенцев, то следует учитывать возможность хламидийной инфекции. Еще долго после того, как проходит коклюш, остается обусловленный чисто психически т. н. "фантомный кашель".
Когда кашель возникает вследствие патологического процесса в верхних дыхательных путях, то он звучит более звонко (фарингиальный кашель), поскольку не резонирует грудь, и он отличается этим от глубокого, звучного или трахеобронхиального кашля.
При круппе мы слышим характерный лающий кашель, при сужении трахеи или главных бронхов (трахеальный или бронхиальный стеноз, увеличение лимфатических узлов) битональный или металлически звучащий кашель, который возникает при резонансе блокированных участков. Для этих больных типичны также хрипы в трехее из- за обильного секрета в области стенозирующих участков трахеи. Длительность кашля и его частота дают нам важную информацию о степени тяжести и течении острых и хронических респираторных заболеваний.
В принципе, кашель следует рассматривать как "хронический" максимум через 3 месяца продолжительности симптома и самое позднее в этот момент следует проводить основательную диагностику. Вопрос о хроническом процессе встает у детей, у которых в течение одного года чаще, чем 3- 4 раза наблюдается кашель (= рецидивирующий кашель) прежде всего без температуры или одновременных признаков инфекции.
Начать обследование, в первую очередь опрос для сбора анамнеза следует с поиска следующих особенно важных для дифференциального диагноза сопутствующих симптомов:
· температура как признак воспалительного заболевания;
· одышка или затрудненное дыхание как признак тяжелого бронхолегочного заболевания, которое нельзя недооценивать;
· цианоз, который может быть связан с этими заболеваниями;
· стридор (свистящее дыхание) как важный признак стеноза дыхательных путей, причем стридор при вдохе указывает на препятствие в области гортани, а смешанный стридор при вдохе и выдохе либо только при выдохе на трахеобронхиальное сужение.
· Объекти