20. ШИЗОФРЕНИЯ Психиатрия
В. А. Гиляровский
Знакомство с шизофренией представляет чрезвычайно большой интерес для врача во многих отношениях. Прежде всего это — самое частое заболевание, так как на него приходится около половины новых поступлений в психиатрические больницы. Оно относится к числу наиболее серьезных заболеваний, вызывающих тяжелые изменения в психике с характером упадка, деградации и в очень многих случаях приводящих к неизлечимым состояниям слабоумия и полной инвалидности. Еще больше приходится считаться с тем обстоятельством, что несмотря на непрекращающуюся за последние десятилетия разработку проблемы этого заболевания, в которой принимали участие выдающиеся ученые разных стран, притом подходившие к нему во всеоружии различных данных клиники, патологической анатомии, серологии, обмена веществ, учение о нем очень далеко от полной определенности и законченности. С этим стоят в связи и большие диагностические трудности. Представляя в исходных состояниях, отчасти при вполне выраженных болезненных явлениях, ясную и легко различимую среди общей массы психозов картину, в легких и начальных случаях шизофрения очень часто дает повод для диагностических ошибок. Этому способствует чрезвычайное разнообразие клинической картины, позволяющее говорить не только о различном течении в отдельных случаях, но и как бы о различных формах этой болезни, подвидах, иногда представляющих как бы самостоятельные заболевания. Положение осложняется тем, что кроме симптомов, имеющих прямое отношение к существу болезни, всегда наблюдается более или менее значительное количество признаков случайного характера, зависящих от различных экзогенных моментов, интоксикации, инфекции и психогении. Эти добавочные этиологические факторы вызывают соответствующие явления особенно в начале болезни, во- первых, потому, что в этом периоде больные остаются еще в прежних условиях жизни и работы, под влиянием прежних неблагоприятных моментов, а во- вторых, нервная система не только не утратила еще пластичности и чувствительности, как то бывает во вполне развитых случаях, но стала еще более ранима благодаря намечающемуся процессу. Между тем эти добавочные и по своему существу Случайные симптомы как раз особенно и затрудняют точное выяснение характера болезни, так как основные признаки шизофрении еще слабо выражены. При таких условиях понятно, что знакомство с сущностью этого заболевания, его клиникой и распознаванием по возможности в ранних стадиях болезни приобретает исключительное значение.
Учение о шизофрении имеет свою очень длинную историю, знание основных этапов которой необходимо для понимания современных к нему подходов.
Схематически можно сказать, что шизофрения в том смысле, который придал учению о ней Блейлер, выросла из так называемого раннего слабоумия Крепелина, а последнее в свою очередь находятся в прямой связи с концепцией Кальбаума о кататонии. Кальбаум в свое время очень много сделал для психиатрии, и кое- что из его достижений не утратило своего значения и в настоящее время. Кататонию, или психоз напряжения, он понимал как особое заболевание, в течение которого наблюдается несколько периодов: возбуждения, спутанности, общего двигательного напряжения и наконец слабоумия. Очень характерными для этой болезни Кальбаум считал те явления, которые дают право говорить именно о кататонии.
Крепелин в своих психиатрических воззрениях стоял на нозологической точке зрения и думал, что каждый психоз представляет некую особую сущность со своим строго определенным патологоанатомическим субстратом, характерной клинической картиной и течением. Психозы с этой точки зрения в своей внутренней сущности строго отделяются друг от друга; отделение это, правда, не всегда легко, что зависит от недостаточности наших знаний, приводящей к увлечению симптоматикой, когда изучение отдельных симптомов нередко мешает видеть истинную сущность болезни. Таким увлечением отдельными признаками было очень широко распространенное в период начала работы Крепелина учение об аменции. Это была сборная группа довольно различных случаев, объединяемых только одним признаком — спутанностью сознания. Естественно, что случаи, характеризовавшиеся наличностью этого признака, представляли очень пеструю картину в смысле симптоматики, течения и исходов. Со стороны Крепелина было большой заслугой сделать попытку создать понятие о психозе на основании не каких- либо случайных признаков, а таких, которые имеют прямое отношение к существу болезни. Изучив большое количество различных психозов, он пришел к убеждению, что для очень многих из них таким объединяющим признаком может считаться исход в слабоумие. Во многих случаях, значительная часть которых относится к аменции в прежнем смысле, уже очень рано несмотря на всю пестроту клинической картины и разнообразие течения могут быть констатированы признаки ослабления интеллекта, которые вначале обычно бывают очень неотчетливы, в дальнейшем все усиливаются и складываются в форму вполне определенного слабоумия. Выделяемому на основании этих критериев заболеванию Крепелин дал название раннего, или преждевременного, слабоумия (Dementia ргаесох). Все разнообразие отдельных случаев по первоначальному предположению создателя нового учения можно уложить в четыре формы: простое слабоумие, гебефреническое, кататоническое и параноидное слабоумие. В дальнейшем число отдельных подвидов, которые можно различать, принимая во внимание течение и исходы, Крепелином было значительно увеличено. Новое учение привлекло всеобщее внимание и было принято очень многими, и притом не только немецкими, психиатрами. Очень сочувственно оно было принято многими и у нас, причем можно было отметить длинный период, когда концепции Крепелина захватывали все большие круги специалистов, хотя всегда имелось и достаточное количество таких, которые очень сдержанно относились к новым взглядам. Смущало то, что совершенно одинаковые по симптоматике картины в одних случаях действительно оканчиваются слабоумием, в других дают полное выздоровление.
Объединение и тех и других в одну болезненную форму, называемую к тому же слабоумием, для многих казалось неприемлемой натяжкой. Особенно сильное сопротивление встретило учение Крепелина во Франции, где очень были распространены концепции Маньяна о так называемых психозах вырождения и хроническом бреде преследования (Delire chronique avec evolution systematique), тем более что большая часть случаев, относимых к этим двум формам, являющимся созданием французской научной психиатрической мысли, Крепелином относятся к тому же раннему слабоумию. При дальнейшей разработке учения о раннем слабоумии, в которой деятельное участие принимали русские психиатры, выяснилось, что наиболее существенным признаком, который имел в виду Крепелин, является не слабоумие как таковое, а своеобразное изменение всей психики, которое Штранский определял как интрапсихическую атаксию, а Блейлер— как расщепление психики, откуда и получилось новое название, ставшее общеупотребительным— шизофрения или схизофрения (греч. раздвояю, расщепляю). Новые концепции в смысле ознакомления с психологией больных этого рода, изучения самой структуры психоза представляют несомненно шаг вперед, но с клинической точки зрения они создали новые затруднения. Расширение рамок болезни привело к включению в нее значительного количества легких форм, нередко таких, по отношению к которым спорным является даже вопрос о наличии душевного расстройства. Это сделало затруднительным отграничение шизофрении не только от других душевных заболеваний, но в от патологических характеров, в особенности от так называемых шизоидных личностей, понятие о которых возникло приблизительно вместе с понятием самой шизофрении. Так как требование снижения интеллект» в собственном смысле в новой концепции отпадает, то часто бывает затруднительно отграничить от некоторых случаев более или менее кратковременных психозов, вызванных какими- либо внешними моментами. Трудность возникает главным образом потому, что и шизофрения может быть вызвана каким- либо внешним моментом и часто в этих случаях как раз нередко дает картину полного выздоровления. При таких условиях трудно бывает решить вопрос, идет ли речь о настоящей шизофрении, хотя и спровоцированной инфекциями, или о симптоматическом психозе, представляющем только внешнее сходство с рассматриваемым психозом. Сложность положения увеличивается еще и потому, что иногда внешние, моменты, обычно при длительном действии, например психическая травматизация, туберкулез, различные инфекции, могут, не давая психоза, привести к значительным изменениям психической личности, едва ли отличимым от того, что представляет шизоид, если не обратить внимания, что последний представляет своеобразную психическую индивидуальность, черты которой можно отметить еще в детстве. Работа психиатрической мысли последнего времени в области изучения шизофрении концентрируется главным образом вокруг вопросов отграничения от симптоматических психозов, от психопатии и в частности от шизоидных психопатов.
Большое внимание уделяется также дальнейшему углублению в психологию больных этого рода, так как первоначальная характеристика Блейлера оказалась слишком грубой и ее можно считать только первым этапом в ознакомлении с психологией шизофрении. Для большинства исследователей психологическая концепция Блейлера представляется вместе с тем слишком широкой. Одной из очередных задач психиатрии в связи с этим является выделение из общей массы шизофрении случаев, по отношению к которым можно говорить о процессе, приводящем к слабоумию, от случаев, кончающихся выздоровлением. Современный подход к изучению сущности этой болезни проходит под знаком отделения истинной шизофрении, в основе которой лежит определенный мозговой процесс, дающий в результате слабоумие, от так сказать шизофренических симптомокомплексов или, как говорят иногда, экзогенных шизофрении. Первые случаи до известной степени соответствуют крепелиновской концепции раннего слабоумия, вторые представляют предмет тщательного изучения психиатров, имеющего целью выяснить точную структуру и те признаки, которые отличают экзогенную шизофрению от собственно шизофрении. Во Франции их называют случаями шизомании, принципиально отделяя от шизофрении. В Германии говорят о шизофреническом типе реакции, о шизоформных реакциях, о симптоматических шизофрениях.
Клиническая характеристика шизофрении
Как видно из сказанного, шизофрения в собственном смысле эндогенное, основывающееся на наследственном предрасположении заболевание, развивающееся обычно извнутри без внешних толчков, характеризующееся общим изменением всей психической личности с характером снижения тонуса, с утратой единства, с внешней стороны проявляющимся в замкнутости, отгороженности от внешнего мира, с тенденцией as снижению интеллекта. Клиническая симптоматика в данном случае чрезвычайно разнообразна. В нее входит почти все, что было изложено в главах, содержащих описание феноменологии психоза вообще. G другой стороны, по отношению к шизофрении, больше чем к какой- либо другой болезни, справедливо, что для характеристики имеет значение не один какой- либо симптом и даже не совокупность их, а так сказать особенности внутреннего сцепления между ними. К проявлениям болезни, как в целом, начиная с вступительных изменений й до исходного слабоумия, так и отдельных ее форм относится очень большое количество симптомов. Но если бы давать подробное й исчерпывающее их изложение с приурочением их к отдельным периодам и болезненным формам, то это было бы только внешнее описание, которое не дало бы представления не только о сущности болезни, но даже и о клинической характеристике. Здесь всего важнее взаимоотношения между отдельными симптомами, а еще больше — соотношения их с общими изменениями личности, которые должны считаться основой всех совершающихся изменений. Каждый симптом приобретает значение только в связи с оценкой общих изменений, развивающихся в психике и изменяющих всю ее структуру. При таких условиях для ознакомления с сущностью шизофрении приобретает особенное значение именно выяснение этих общих изменений всей психической личности, изменение всего психического облика, иными словами изучение психологии шизофрении. Ознакомление с ее особенностями и отличиями как от здоровой психики вообще, так и от того, что представлял больной до заболевания, больше всего может дать для понимания этой болезни. Проникновение в психику больного шизофренией — единственное, что может дать ключ к пониманию как отдельных симптомов, так и совокупности их и поведения больного в целом.
В центре шизофренической психики лежит своеобразное изменение сознания самого « я» и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему. Оно прежде всего характеризуется все больше выступающей замкнутостью в себе, отчуждением от всего остального. При наличии этого аутизма личность больного приобретает все больше значение чего- то самодовлеющего, находящего в самом себе все, что нужно для сохранения известного равновесия, и не нуждающегося в каких бы то ни было возбуждениях со стороны. С внешней стороны этот аутизм выражается в замкнутости, все в большем отчуждении от окружающего с некоторым активным сопротивлением попыткам нарушить со стороны эту замкнутость и вступить в контакт с больным. По внутренним механизмам развития аутизм стоит в связи с другими особенностями шизофренической психики и прежде всего с кардинальным явлением, давшим название всей болезни, — расщеплением психики. Последнее заключается в том, что элементы психики оказываются разрозненными, не объединенными в одно гармоническое целое, а как бы существующими отдельно сами по себе. Это в свою очередь обусловлено ослаблением психической активности, сказывающемся в недостаточной деятельности синтеза и в недостаточной обработке внешних впечатлений.
Отгороженность от внешнего мира находит себе и прямое объяснение в биологических изменениях, постоянно наблюдающихся при шизофрении. В этом отношении прежде всего заслуживает внимания типичное для шизофрении отсутствие или по крайней мере более или менее значительное ослабление рефлексов кожи и слизистых оболочек, являющихся, как известно, своего рода защитными механизмами. Такие особенности не представляют изолированного явления, а являются частичным случаем общего ослабления способности шизофренического мозга реагировать на внешние раздражения.
Так например обычное явление, что у шизофреников бывают слабо выражены реактивные явления на интоксикацию и инфекцию. В связи с этим при вполне выраженной болезни инфекции большей частью протекают без бреда. К явлениям того же порядка относится и то, Что образование условных рефлексов на какие- либо раздражения у шизофреников дается с большим трудом, причем уже установившиеся рефлексы сравнительно скоро угасают. Все это говорит за то, что у больных этого рода существуют какие- то объективные условия, благодаря которым контакт с окружающим и живость реагирования на идущие извне раздражения оказываются нарушенными. Отчасти здесь приходится считаться с своеобразными прирожденными особенностями психической организации, так как явления аутизма нередко могут быть констатированы задолго до обнаружения болезни, но несомненно, что с ее началом усиливаются все ранее только намечавшиеся признаки, в частности и аутизм. В некоторых случаях развитию аутизма способствуют своеобразные явления психической гиперестезии, особая чувствительность, делающая для больного неприятным близкое соприкосновение с окружающим и заставляющая его особенно замыкаться и отгораживаться. Естественно, что аутизм и внешние выражения его — замкнутость и малая общительность психики — представляют нечто гораздо более глубокое и стойкое, чем неохота нормального человека к общению с другими, вызванная эмоциональными моментами. Расщепление психики является биологической базой не только для аутизма, но и для других симптомов, также считающихся основными для этой болезни. Благодаря разрозненности отдельных элементов, относящихся к одному и тому же явлению, но не объединенных шизофреническим мышлением, происходит то, что все они, в том числе и контрастирующие между собой, существуют самостоятельно, независимо друг от друга. В нормальных условиях каждое новое явление, по отношению к которому человек должен занять ту или другую позицию, в конце концов находит себе общую и единую оценку, определяющую по отношению к нему и линию поведения. В каждом более или менее сложном явлении всегда имеется много различных сторон, очень много признаков, разнообразных по характеру и степени выраженности. Нормальная психика, учтя все отдельные моменты, взвесит pro и contra, выведет определенное заключение, которым и руководствуется в своем поведении. У шизофреника очень слабо это объединяющее мышление, и отдельные элементы не сливаются в одно целое, причем каждый имеет тенденцию дать реакцию, адекватную только ему.
Больным кажется важной то одна то другая сторона всякого явления, и поэтому они меняют нередко по многу раз свое отношение к нему. Наиболее ярко это выражается при наличии двух противоположных по своему характеру сторон, одна из которых притягивает, а другая отталкивает. Например, здороваясь с врачом, такой больней попеременно то протягивает руку, то тотчас берет ее обратно, и так по многу раз; входя в кабинет для исследования, он, остановившись, то делает шаг вперед, то отступает назад, и так до бесконечности. Естественно, что и для таких простых актов, как пожатие руки и посещение кабинета, можно представить много различных мотивов как для положительного, так и для отрицательного решения вопроса. Обычная реакция для здоровых людей и для большинства больных это — не задумываясь подать руку и принять приглашение. Психологически понятна была бы последовательно проводимая отрицательная реакция у больного с бредом преследования по отношению к врачу или с бредовыми установками к окружающим вообще. Но в данном случае одновременно имеется и положительная и отрицательная оценка одного и того же явления и одновременно противоположные тенденции — протянуть руку, войти в кабинет и сделать как раз обратное. Это явление носит название амбивалентности и амбитендентности, причем первое название имеет в виду характеристику интеллектуальных компонентов, а второе — связанные с ними импульсы к действию. В большей или меньшей степени такая амбивалентность свойственна всем шизофреникам. Хотя в такой резкой форме, как в приведенных примерах, она проявляется не особенно часто, все же в ней нужно видеть причину того, что все поведение шизофреника оказывается лишенным единства, состоящим из разрозненных и часто противоречивых актов; еще чаще она выявляется в том, что шизофреник, не имея возможности сделать окончательный выбор аз представляющихся решений, остается инертным, бездеятельным, совершенно пассивным в своем отношении к окружающему.
От неуверенности в своих действиях и нерешительности, свойственной психастеникам и вообще невротикам, шизофреническая амбивалентность и амбитендентность отличаются существенными признаками. Со стороны внутренних переживаний нерешительность психастеников характеризуется большой эмоциональностью и совершенно иным отношением к ней самого пациента: он сознает ее нелепость, мучается ею, стремится преодолеть, но не может; шизофреник пассивно увлекается теми представлениями, которые в данный момент оказываются господствующими. С внешней стороны проявления амбивалентности и амбитендентности более грубы, упорны, проявляясь не только в сложных действиях, по отношению к которым возможны сомнения в смысле правильности того или иного подхода, но и в самых элементарных двигательных актах, выполнение или невыполнение которых даже в самой малой мере не может чем- либо нарушить интересов больного. Поведение амбивалентного шизофреника может иногда произвести впечатление полной нелепости и слабоумия, однако же последнего в собственном смысле здесь нет. Возможность правильного понимания явлений и адекватного поведения не исключается, но она не выявляется в силу каких- то внутренних причин. Это последнее иногда можно трактовать как явление торможения, близкое тому, что носит это название у физиологов. Недаром И. П. Павлов сближает некоторые клинические явления с торможением. Несомненно однако, что в главной своей основе явления при шизофрении много сложнее. Нужно считать, что ближе к истине немецкий психиатр Берингер, говорящий об ослаблении интенциональной дуги в мышлении Шизофреника, и Берце, по которому самое существенное при шизофрении — общее снижение психической активности, благодаря чему не выявляются имеющиеся налицо возможности, причем поражаются более высоко стоящие психические силы, иными словами высшие психические споссбности. Именно благодаря понижению психической активности, касающейся более высоких процессов, получают преобладание явления, которые характеризуют подавленную в обычном состоянии жизнь низших стремлений и инстинктивных влечений. Однако положение дела нельзя представлять себе так упрощенно, что речь идет о расторможении импульсов, идущих из подкорковой зоны вследствие расторможения коры, с деятельностью, которой принято связывать высшие психические процессы. Несомненно имеют место более глубокие изменения всей психической личности. Последняя представляется шизофренику связанной с окружающим каким- то особенным отношением. В этом наблюдается некоторая аналогия с мышлением первобытного человека, как ее описывает Леви Брюль. Все окружающее воспринимается шизофреником как имеющее к нему определенное отношение, воспринимается особым символическим образом, с точки зрения каких- то таинственных связей с окружающим, каких- то магических влияний, объектом которых являются он и его тело. Мышление шизофреника таким образом не адекватно мышлению нормального человека, почему часто называют его паралогическим, идущим как бы по своим законам, отличным от всех закономерностей, которые можно видеть в мышлении здорового человека. Говорят также об отвлеченности» ; абстрактности мышления шизофреника, стоящей в связи с его отрешенностью от внешнего реального мира и внутренней устремленностью, интравертированностью по терминологии Юнга.
Расщепление психики обычно касается таких образований, которые являются наиболее прочными, в частности сознания самого « я» больного. Последнее в нормальном состоянии характеризуется рядом признаков, к числу которых относятся активность, единство, непрерывность и сознание, что данные переживания принадлежат именно субъекту, являются его личными, « Я» шизофреника оказывается лишенным всех этих свойств и прежде всего единства. Оно кажется совершенно иным, подмененным, лишенным обычных своих свойств. С этим стоит в связи тот факт, что шизофреники иногда говорят о себе в третьем лице. Этим утверждается прежде всего наличие глубоких изменений в сознании своего « я» и притом с ясным отщеплением одних элементов личности от других: « я» наблюдающее — центральная часть — получает значение чего- то самостоятельного и независимого от « я» действующего, В этом можно видеть уже проявления наиболее существенного шизофренического симптома— расщепления личности, приводящего иногда к представлению о том, что в больном живут два как бы отдельных человека, которые находятся в известном антагонизме: один действует, другой критикует, осуждает или защищает. Иногда сам больной отождествляет себя с одной из этих двух личностей, иногда же они представляются существующими совершенно независимо от него. Идя еще далее, расщепление может превратить личность в беспорядочное собрание разрозненных обрывков, причем получается полный распад личности, при котором с трудом можно уловить намеки на прежнюю структуру. Благодаря тому, что переживания больного утрачивают характер чего- то личного, принадлежащего именно ему, отдельные представления или группы их начинают казаться чем- то чуждым, посторонним, внушенным со стороны.
Описанные изменения личности шизофреников в некоторых отношениях напоминают деперсонализацию меланхоликов, которым их « я» также кажется измененным, совершенно иным, ставшим безжизненным и бесчувственным. В этом случае нет однако нарушения единства личности: и ее непрерывности: меланхолик не думает о существовании какого- то другого человека, а высказывает убеждение в изменении собственной личности и это изменение ставит себе в вину. Между тем у шизофреника все явления гораздо более грубы, носят характер полного расщепления, распада. Общим до известной степени является изменение органических ощущений, которое и у меланхоликов довольно глубоко. Хотя там оно носит иной характер, все же главные отличия заключаются не в эмоциональных переживаниях, а в интеллектуальных расстройствах, которые стоят на первом плане при шизофрении, сопровождаются глубоким нарушением психической структуры, тогда как личность меланхолика в своем существе совершенно не изменена что в особенности ясно выступает по миновании приступа болезни; после болезни личность меланхолика выходит прежней, не поврежденной в своих основных свойствах.
Изменение ощущений, связанных с деятельностью органов тела, является постоянным и существенным признаком, имеющим большое значение для генеза многих явлений, характерных для психологии шизофреников. По отношению к шизофрении, больше чем по отношению к какому- либо другому психозу, имеет силу общее положение, что психоз — это заболевание всего организма, а не только мозга. Естественно поэтому появление в сознании шизофреника новых, ненормальных ощущений, действующих на самочувствие и исходящих из внутренних органов. Но нужно иметь в виду, что при этой болезни очень часты изменения в подкорковой зоне и в частности в центрах вегетативной нервной системы. В результате глубоких вегетативных расстройств, связанных с изменением в соответствующих отделах центральной нервной системы, у шизофреников в большом количестве появляются различные ощущения обычно неприятного характера, парестезии, ощущения перебирания, пульсации, прохождения электрического тока, иногда вполне выраженные боли. По статистике психиатрической клиники II ММИ из 65 случаев шизофрении в 52 наблюдались резкие головные боли, а в остальных— ощущение тяжести и напряжения. На частоту головных болей при шизофрении указывал Блейлер. Во многих случаях они носят особый характер, напоминая аналогичные явления при мигрени, отчасти при опухолях мозга. Головные боли несомненно стоят в связи с вазомоторными и секреторными расстройствами, иногда с теми изменениями, которые известны под именем мозгового набухания (Hirnschwellung) и очень нередко констатируются на вскрытиях шизофреников.
Большинство больных жалуется не столько на боль, как на чувство распирания, разбухания мозга. Им кажется, что мозг растет, пухнет, увеличивается, заполняет весь череп, давит на кости готовы, они выпячиваются, разжимаются, расходятся. Больные чувствуют, что голова находится под каким- то напором, что в любой момент она может лопнуть, разорваться; изнутри что- то напирает на глаза, на надбровные дуги, в результате глаза по выражению больных выкатываются, надбровные дуги и виски выпячиваются. Одна из больных в момент сильной боли обвязывает голову полотенцем, чтобы удержать таким путем кости на месте. Боль всегда ощущается исходящей изнутри. Болит самый мозг, в нем точно назревает нарыв, который пульсирует, жмет и давит.
На фоне различных ощущений, очень частых при шизофрении, в большом количестве развиваются иллюзии, которые вместе с галлюцинациями играют большую роль в патологии этой болезни. Больному кажется, что к нему кто- то прикасается, кто- то лежит за спиной на одной с ним кровати. К иллюзиям общего чувства нужно отнести такие ощущения, точно внутри, в брюшной полости, в грудной клетке, вообще в теле находится что- то постороннее, живое. Гораздо большее значение имеют галлюцинации. Наклонность к ним некоторые психиатры относят к числу основных признаков шизофрении. Особенно часто наблюдаются, и притом в характерной форме, обонятельные и слуховые галлюцинации. Отчасти здесь приходится считаться с явлениями гиперестезии, которые являются такими же признаками раздражения, как вышеописанные неприятные и болевые ощущения. Если вспомнить, что например Хальбан (Halban) констатировал у беременных значительное повышение остроты восприятия главным образом обонятельных и вкусовых ощущений, то нечто подобное может иметь место и здесь. Во всяком случае у шизофреников очень часты и галлюцинации в собственном смысле. Больного преследуют различные запахи, большей частью неприятного характера: запах гари, тухлых яиц, мертвечины, запахи каких- то неизвестных ядов, запах пота, мочи и испражнений. Часто больному кажется, что дурной запах идет от него самого.
Вкусовые галлюцинации чаще всего бывают в такой форме, что в пище кажется какой- то странный привкус чего- то металлического, какого- то яда; мясо в супе имеет вкус мертвечины, какой- то гнили. Слуховые галлюцинации чаще всего наблюдаются в форме голосов, которые бывают то единичны, то многочисленны и слышатся со всех сторон. Голоса то громки, реальны и слышатся так отчетливо, что можно указать направление, откуда они идут, то почти беззвучны, слышатся в виде шепота. Иногда больной не может сказать, откуда слышатся голоса, в некоторых случаях голос или голоса слышатся внутри самого больного, в груди, особенно часто в голове. Особенно характерны так называемые внутренние голоса и « мнения» . Больному кажется, что, хотя он ничего не слышит, кто- то говорит прямо ему в голову. Типичны для этой болезни те явления, которые известны под именем псевдогаллюцинаций или психических галлюцинаций, а также то, что его мысли и отдельные слова как бы громко повторяются кем- то (Gedankenlautwerden). Иногда больные говорят о телефоне, беспроволочном телеграфе, о радио.
Содержание галлюцинаций большей частью неприятно для больного; он слышит брань, угрозы по своему адресу, его обвиняют в различных преступлениях по службе, в дурном отношении к семье, в разврате. Иногда он слышит длинные дискуссии, в которых принимает участие большое количество лиц, обсуждается вся прошлая жизнь больного, причем находят, что он всегда был скверным человеком, вором, онанистом, государственным преступником, шпионом. Иногда слышатся голоса, которые встают на его защиту. Иногда слышатся диалоги; два голоса, которые спорят между собой, и оба локализуются внутри головы больного. Чаще всего говорящие не обращаются непосредственно к больному, а как бы говорят между собой про него, называя его по имени или просто « он» . Довольно типичны для шизофрении слуховые галлюцинации такого рода, что голос, принадлежащий невидимому лицу, регистрирует все, что делает больной, насмехаясь и браня, например: « Вот он теперь раздевается и ложится в постель, теперь будет спать» и т. д. В некоторых случаях галлюцинаторные переживания шизофреников вообще принимают картину психического автоматизма Клерамбо. Большей частью голоса принадлежат незнакомым, реже — знакомым людям, которых больной не видит. Иногда же больному кажется, что слышимые им голоса принадлежат окружающим, прохожим на улице, случайным спутникам в трамвае.
Реже бывают зрительные галлюцинации, которые также разнообразны. Особенностью зрительных галлюцинаций шизофреников можно считать то, что они большей частью лишены яркости и жизненности. Галлюцинаторные образы как- то бестелесны, нереальны, производят впечатление нарисованных картин, а не созданий из плоти и крови. Иногда фигуры двигаются, как в кинематографе. Аналогично слуховым обманам чувств и здесь нередко бывают псевдогаллюцинации, — те или другие образы видятся как- то мысленно и представляются лежащими где- то вне поля зрения, иногда в голове.
Ознакомление с содержанием галлюцинаций шизофреников, даже самое доказательство их наличности представляют большие затруднения вследствие аутистических установок таких больных, малой общительности и даже наклонности скрывать свои переживания вследствие тенденции к диссимуляции. В таких случаях приходится руководствоваться оценкой общего поведения больных и так называемыми объективными признаками галлюцинаций: пристальным взглядом в одну точку, поворотом головы, заставляющим думать, что больной к чему- то прислушивается, зажиманием носа, затыканием ушей и т. п. (рис. 39).
Рис. 39. Затыкание ушей шизофреником со слуховыми галлюцинациями.
Иногда о наличности галлюцинаций можно судить по неожиданным быстрым движениям, выкрикиваниям ответов кому- то в пространство, отказам от пищи.
К числу характерных явлений при шизофрении нужно отнести также и бредовые идеи. Хотя они не представляют абсолютно постоянного признака при этой болезни, но там, где бывают — а таких случаев все же большинство, — по своей структуре, в которой можно видеть ясное отражение основных моментов шизофренического мышления вообще, являются очень важным ингредиентом клинической картины. Точное выяснение их характера имеет большое значение для понимания сущности болезни и для отграничения ее от других заболеваний. Это относится не столько к содержанию их, сколько к механизмам развития, построению и той роли, которую они играют в жизни больного и в отношении к окружающим. В смысле генеза бредовых идей определяющим моментом является изменение самочувствия больного, наличие большого количества различных новых ощущений в теле, иллюзии и галлюцинации, а также расстройства в интеллектуальной сфере. Наиболее характерным для шизофреников является по терминологии психиатрической клиники II ММ И катестезическое бредообразование, т. е. такое, где главную роль играет изменение мира ощущений, в котором живет больной. Различные ощущения, испытываемые им в теле, боли в разных местах, ощущение чего- то постороннего, расстройства вкусовых, обонятельных и других ощущений— все это определенным образом влияет на восприятие окружающего. В связи с понижением критизирующей и комбинирующей деятельности на этой почве развивается бред, который естественно должен принять форму бреда физического воздействия. Появившиеся в результате биологических изменений в организме и в частности расстройств в вегетативной нервной системе ощущения вместе с иллюзиями и галлюцинациями дают материал для бреда отравления, воздействия электрическим током, бреда внушения, вообще различных форм физического воздействия. Испытывая изменения во всем организме и не имея возможности отнестись к ним критически и оценить их как результат болезни, шизофреник причину этого изменения проецирует наружу и видит ее в каких- то воздействиях других людей. Замкнутость таких больных вместе с нарушением контакта с окружающими лишает больного возможности более полно ознакомиться со всеми сторонами явления, что могло бы дать в некоторых начальных случаях известную коррекцию намечавшихся бредовых идей, и в то же время она является причиной того, что бредообразование идет внутри замкнутого круга аутистических переживаний больного, вне связи с окружающей реальной жизнью, почему бред при своем обнаружении поражает своей странностью, неожиданностью, как бы надуманностью и несоответствием реальной обстановке. Больные становятся как- то особенно недоверчивы и подозрительны. Им кажется, что окружающие стали к ним иначе относиться, сторонятся от больного, шепчутся между собой, смеются над ним; на улице и в трамвае попадаются постоянно одни и те же подозрительные лица, в пище замечается какой- то странный вкус. Некоторое время дело ограничивается только настороженностью и как бы приглядыванием к тому, что делается кругом, и можно говорить об особом периоде инкубации, в течение которого бредовые идеи как бы вынашиваются; потом у больного появляется определенное убеждение, что его подозрения вполне основательны. В силу замкнутости шизофреников и подозрительности по отношению ко всем ок