Статьи всех конференций.
«Мы создаём мир, в котором мы живём, живя им»
Умберто Матурана
16 сентября 1999 года в г. Волгодонске (Ростовская область) был совершён теракт (ТА): взорван автомобиль начинённый взрывчаткой эквивалентной по мощности примерно 2 тоннам тротила.
В результате ТА в Волгодонске признано официально пострадавшими более 16000 человек (8% населения города). За психолого-психиатрической помощью (ППП) обратилось 2 109 человек (13% от числа пострадавших). К 2009 году на «Д» учёте оставалось 19 человек, на «К» учёте – 54. У первых диагностировались «изменение личности после переживания катастрофы» (F 62.0), у вторых - ПТСР (F 43.1). У 14 человек установлена 2 группа инвалидности, у 1 человека – 1 группа инвалидности.
Подавляющая часть исследованных, обратившихся за помощью в дальнейшем к психиатрам не обращалась.
В исследовании принимали участие: основная группа 443 человека, её составили больные находящиеся на учёте и пострадавшие обратившиеся к психиатру по инициативе исследователей. Контрольная группа 131 человек. Контрольную группу составили лица, поселившиеся в пострадавших кварталах после 16.09.1999 года, а также жители близлежащих районов.
Все пострадавшие, как уже неоднократно говорилось, испытали коллективный мощный дистресс, выходящий за рамки обыденного человеческого опыта. Вследствие дисстресссового ответа оказались разрушенными основные личностные предположения (установки) людей относительно себя и окружающего мира, что повлекло за собой постепенное изменение их конструкции реальности. Вследствие деструктивного психогенеза были разрушены механизмы стрессоустойчивости и психосоциальной адаптации. У большинства пострадавших возник когнитивный диссонанс. Когнитивный диссонанс (cognition – знание, dissonance – несоответствие) – расхождение поступающей информации о текущих событиях с ранее сформулированными представлениями, противоречия между объективными и субъективными значениями внутренней реальности, генератор сигнала опасности (Festinger L., 1957). Когнитивная система пострадавших вследствие своего патологического изменения, ограничила жизненное пространство субъекта. Возникла модель закрытой квазиреальности, образованной патологическими ментальными конструкциями пострадавших, характеризующаяся стагнационной устойчивостью. Собственная реальность пострадавших отличается от реальности непострадавших. В гендерном соотношении – это чаще женщины, однако, как я говорил и раньше – возможно это связано с тем, что мужчины всячески избегают контактов с исследователями. В своей реальности пострадавшие испытывают яростную антипатию к отдельным лицам (часто из административно-бюрократического аппарата), не переносят малейших возражений, испытывают потребность спорить, в отношениях преобладает не свойственная ранее мелочность и меркантильность. При исследовании качества жизни пострадавших (по сравнению с непострадавшими в тех же жизненных условиях) выявляется следующее. Пострадавшие считают, что они живут в нужде. В данном случае это – положение людей, которым хватает средств на удовлетворение минимальных потребностей, обеспечивающих биологическую выживаемость, но нет возможности удовлетворить элементарные социальные потребности. Они же оценивают свою личную безопасность, как очень низкую. Причем, все эти показатели ухудшаются после событий напоминающих им теракт (последнее – «невский экспресс»).
Таким образом, пострадавшие живут одновременно в двух реальностях: 1)реальности обыденной (объективной) и 2)реальности субъекта пережившего дистресс. Можно предположить, что мы имеем дело с одним из защитных механизмов: диссоциацией переживаний – «разделением» структуры памяти, эмоций, мыслей, собственной идентичности. Все эти компоненты психики в обычном состоянии интегрированы в целостное «Я». У пострадавших эта целостность нарушена и происходит дезинтеграция личности. Отмечается снижение когнитивной сложности каждого субъекта (т.н. примитивизация мышления) объединённого этой квазиреальностью. Проблемные ситуации видятся более элементарно, поиски вариантов выбора сокращены. Ничего не изменилось со времён Карла Ясперса. У пострадавших в их квазиреальности преобладает негативизм к лицам, наделённым властью. Никакие логические доводы не могут эти мнения изменить, так что иногда это может напоминать сверхценную идею. Пострадавшие не переносят никаких критических возражений. В то же время часть из них склонна спорить, часть замыкается в себе и своих переживаниях («спорить бесполезно»). Многие пострадавшие борются за некие материальные льготы, которые никогда не достигают должного (по мнению пострадавших) уровня. Мы видим, таким образом, что квазиреальность пострадавших насыщена идеологиями, мешающими им нормально жить. Всех пострадавших объединяет патологическое единство и патологическая целостность, способствующие возникновению тотальных (охватывающих почти всех пострадавших) миражей. Коллективный дистресс привёл к возникновению массовых патологических физиологических и нейробиологических процессов, в свою очередь влияющих на когнитивную и эмоциональную сферу, способствуя продолжению «буксования» патологических стереотипов. Рассмотрим логику развития расстройств с точки зрения системного анализа. Вначале у пострадавших наблюдалась линейная нозоцентрическая динамика:
острая реакция на стрессострое стрессовое расстройствопосттравматическое стрессовое расстройствоизменение личности после переживания катастрофы.
Изначально мы исходили из концепции, что психические расстройства у жертв ТА встречаются в 2-х вариантах: острый, обратимый и затяжной, хронифицирующий с трансформацией симптоматики, претерпевающей определённую этапность развития. Каждый из этапов соответствует таксону из МКБ-10 или DSM-IVTR и формально может быть диагностирован как самостоятельное психическое заболевание. Вот варианты динамики симптоматики. (1) острый, обратимый тип: (а) острая реакция на стресс; (б) острая реакция на стресс > острое стрессовое расстройство; (2) затяжной, хронифицирующий тип: (а) острая реакция на стресс > острое стрессовое расстройство > ПТСР; (б) острая реакция на стресс > острое стрессовое расстройство > ПТСР > изменение личности после переживания катастрофы. На этапе острой реакции на стресс выздоровление (иногда спонтанное) у 87% пострадавших. В немедленной ППП нуждалось 0,1% жертв. Переход на следующую стадию 13% от всех пострадавших и обращение за ППП. На этапе острого стрессового расстройства – выздоровление у 70% обратившихся за помощью. Переход в следующую стадию – 30%. На этапе ПТСР выздоровление у 89 % всех лиц с диагнозом ПТСР. Переход на следующую стадию 115 от числа лиц с ПТСР. На этапе изменения личности после переживания катастрофы спустя 5 лет человека (3%), спустя 10 лет –19 человек (0,9%).
В этой системе каждый специфический таксон переходит в следующий, более высокого ранга. Сейчас же, спустя десять лет после теракта мы видим, что для модели закрытой квазиреальности созданной патологическими конструктами реальности пострадавших, будет свойственна нелинейная дискретность и фрактальность. Под фракталом понимается интервал развития диссипативной системы (полная энергия которой убывает при движении системы, переходя в другие виды энергии, рассеивается) со своими внутренними механизмами самоорганизации и саморазвития, многовариантными траекториями движения в многомерном пространстве. Если подходить с этой позиции к клинической психиатрии, то для пострадавших это одновременно развитие и состояние. В настоящее время, на наш взгляд, применима биопсихосоциодуховная модель развития и состояния. Где:
Био – развитие у пострадавших психосоматических расстройств;
Психо – психопатоподобное состояние (расстройство личности);
Социо – нарушение социализации, семейных ф-ций, инвалидность;
Ноогенез – нарушение ценностно-смысловой гармонии личности, т.н.
«общественное выгорание», когда личность потеряна для
себя, близких, общества (включая трудовые процессы).
Однако, как видно из вышеприведённых данных, большое количество пострадавших за ППП не обратилось. Целью данного исследования явилось изучение психического состояния пострадавших не обратившихся за ППП помощью спустя десять лет после ТА и сравнение их состояния с состоянием обратившихся.
Для выполнения задач исследования была использована шкала HADS, обладающая высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. Исследование было предложено 89 пострадавшим, не обратившимися за ППП в течение 10 лет. Из них от работы с психиатром отказались 29 человек. Причинами их отказа явились: недоверие к самому исследованию, подозрительность, враждебность, нигилизм. Таким образом, причины отказа укладываются в признаки стойкого изменения личности после переживания катастрофы (F 62.0): враждебное или недоверчивое отношение к миру, социальная отгороженность, ощущение опустошённости и безнадёжности, отчуждённость. 60 человек на исследование согласились. Возраст исследуемых составил 49±4,51 года. Мужчин – 22; женщин – 38. Контрольную группу составили студенты-заочники, получающие второе высшее образование, не имеющие никакого отношения к ТА и проживающие (большей частью) за пределами Волгодонска. Их количество составило 30 человек. Возраст – 38±5,3. Мужчин – 12; женщин – 18. Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с помощью математической обработки данных по программе Microsoft Excel.
В результате проведённого исследования было установлено, что субклинические проявления тревоги выявлены у 19 испытуемых (31,7%). В контрольной группе – 2 (6,7%). Клинически значимые проявления тревоги выявлены у 34 человек (56,7%). В контрольной группе – 0 (0%). В основной группе признаков тревоги не было у 7 испытуемых (11,6%). В контрольной группе – 28 человек (93,3%). Субклинические проявления депрессии выявлены у 14 испытуемых (23,3%). В контрольной группе – 3 (10%). Клинически значимые проявления депрессии выявлены у 29 (48,4%) человек основной группы и ни у одного испытуемого контрольной группы. Нет признаков депрессии у 17 исследованных основной группы (28,3%), в контрольной группе таких – 27 (90%). В беседе с исследуемыми основной группы выявлено, что проявления тревоги свойственны им все эти 10 лет. Таким образом, можно предположить, что мы имеем дело не с «тревогой» (психопатологический симптом), а с «тревожностью», ставшей чертой личности. Практически все пострадавшие говорят о чувстве горечи, обделённости, безнадёжности, безразличия, злопамятности. Этим чувствам соответствуют мысли о мести, самоубийстве, попытки забыть произошедшее. В меньшей степени, чем тревжность проявляется депрессия. У части пострадавших депрессия и тревога сочетаются друг с другом. У женщин клинические проявления депрессии встречаются чаще (52,6%), чем у мужчин – (40%).
Среди мужчин субклинические проявления тревоги встречались в 10 случаях (45,5%). Контрольная группа – 8,3%. Клинически значимые признаки тревоги – у 9 мужчин (41%). Контрольная группа – 0%. Не было признаков тревоги только у 3-х мужчин основной группы. У женщин субклинические признаки тревоги встречались у 9 (23,7%). Контрольная – 5,6%. Клинически значимые признаки тревоги наблюдались у 25 (65,8%). Контрольная группа – 0%. Не было признаков тревоги у 4-х женщин основной группы.
Среди мужчин основной группы признаки субклинической депрессии встречались у 6 испытуемых (27,3%). В контрольной группе – 8,3%. Клинически значимые признаки депрессии отслеживались у 9 мужчин основной группы (40,9%) и ни у кого в контрольной. Не было признаков депрессии у 7-и мужчин основной группы. У женщин субклинические признаки депрессии наблюдались в 8-и случаях (21%). Контрольная – 11%. Клинически значимые признаки депрессии отмечены у 20 женщин основной группы (52,6%) и ни у кого в контрольной группе. Признаков депрессии не было у 10 женщин основной группы. Таким образом, тревога (скорее «тревожность») отмечается достоверно чаще, чем депрессия. У женщин депрессия встречается чаще, чем у мужчин. В целом, признаки депрессии и тревоги отмечаются в пострадавших кварталах несравнимо чаще, чем в обычной популяции.
Практически все исследуемые лечаться у врачей терапевтов. Одним из важных результатов преодоления последствий мощного коллективного дистресса является соматическая болезнь, продукт взаимодействия внешнего окружения человека и реакции самого организма. Эпидемиологические показатели указывают на возможные варианты влияний и последствий. У жителей пострадавших кварталов в 2008 году по сравнению с 1999 годом отмечался рост: болезней эндокринной системы – 76 (35), болезней желудочно-кишечного тракта – 132 (68), дерматитов – 24 (8), реактивных артропатий – 6 (0), расстройств менструаций – 38 (0), болезней нервной системы – 186 (98), новообразований – 19 (10). При проведении сравнительного анализа заболеваемости у жертв ТА по сравнению с людьми проживающими в этих же кварталах, но не перенесших ТА, рост заболеваний у первых достоверно (p<0,001) выше.
В настоящее время общая криминальная обстановка в этих кварталах следующая (по данным полученным от начальника УВД г Волгодонска). По итогам 2008 года общее число зарегистрированных преступлений в пострадавших кварталах по сравнению с 1999 годом (год совершения ТА) составило 25 (50). В том числе: убийства – 0 (3), тяжкий вред здоровью – 0 (4), грабёж – 5 (0), разбой – 0 (1), мошенничество – 2 (1), квартирная кража – 3 (20), нанесения вреда здоровью – 4 (8), хулиганство – 0 (4). Из приведённых данных видно, что в целом криминальная обстановка в 2008 году улучшилась по сравнению с 1999 годом. Преступность в 1999 году характеризовалась, в большей степени, как преступления против личности (убийства, причинение вреда здоровью, побои, хулиганство) и, в меньшей степени, как преступления в сфере экономики. За анализируемый период в преступной среде акценты противоправной деятельности сместились в сторону экономических преступлений (кража, мошенничество).
По данным полученным в наркологическом диспансере г. Волгодонска количество лиц, состоящих на учёте с установленным диагнозом «хронический алкоголизм» и проживающих в пострадавших кварталах, составило по сравнению с 1999 годом: 243 (218). Это сопоставимо с ростом больных алкоголизмом в целом по городу. Количество наркоманов проживающих в пострадавших кварталах и состоящих на учёте в диспансере – 44 (50). Рост числа алкоголиков по сравнению с уменьшением числа наркоманов отражает тенденцию современной ситуации в городе.
Конкретным предложением из вышеизложенного является создание психологического реабилитационного центра для проведения психокоррекционной работы с пострадавшими.
Автор статьи: Галкин К.Ю.