Статьи всех конференций.
Что такое азооспермия и когда ставится такой диагноз?
Азооспермия – это полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Диагноз ставится на основании не менее двух спермограмм, выполненных с центрифугированием осадка и исследованием его на наличие сперматозоидов.
Практически это может означать, что сперматозоиды нормально продуцируются в яичках, но не могут выйти наружу из-за препятствия, возникшего вследствие воспалительных процессов, травм, осложнений хирургических вмешательств или врожденных патологий. Такое состояние называется ОБСТРУКТИВНАЯ АЗООСПЕРМИЯ.
Или же продукция сперматозоидов в яичках с силу определенных причин была резко нарушена (двухсторонний крипторхизм, свинка, осложненная орхитом, варикоцеле, генетические нарушения, эндокринные заболевания, рак, токсические воздействия, облучение). Такое состояние называется НЕОБСТРУКТИВНАЯ АЗООСПЕРМИЯ.
Можно ли вылечить азооспермию?
Вопрос сформулирован не совсем корректно, т.к. лечение зависит от диагностированной причины, вызвавшей азооспермию. Есть потенциально устранимые причины (обструкция, эндокринные расстройства, варикоцеле, токсические воздействия), а также неустранимые причины (крипторхизм, последствия химиолучевой терапии, генетические нарушения, идиопатические причины…).
Независимо от причины почти всегда существует возможность преодолеть бесплодие, выполнив процедуру ЭКО-ИКСИ, где для получения беременности при процедуре экстракорпорального оплодотворения используют сперматозоиды мужа, полученные из яичка с помощью биопсии (TESA/TEFNA/MESA или TESE/microTESE).
Как проводится обследование при азооспермии с нормальным объемом эякулята?
При отсутствии сперматозоидов в эякуляте (в двух исследованиях) проводится консультация врача уролога (некоторые любят называть его андрологом). В беседе выясняют наличие заболеваний, которые могли привести к азооспермии, исключают токсические воздействия, вредные привычки.
Проводится урологический осмотр, при котором оценивают вторичные половые признаки, измеряют объем яичек, исключают варикоцеле, объемные образования в мошонке, проверяют состояние придатков яичек и семявыносящих протоков. При подозрении на объемные образования и при сомнительных результатах осмотра возможно назначение ультразвукового исследования мошонки с целью уточнения диагноза. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы не является обязательным.
С помощью анализа крови диагностируют эндокринные заболевания (анализ на ФСГ и тестостерон, пролактин, лютеинезирующий гормон) и генетические проблемы (выполняют кариотипирование и анализ на микроделеции в AZF локусе Y хромосомы). Таким образом пытаются определить нарушен ли сперматогенез в яичках (необструктивная азооспермия) или же присутствует препятствие выходу сперматозоидов наружу (обструктивная азооспермия).
Если причина не была установлена, имеется нормальный объем яичек и уровень ФСГ в крови не повышен, то в качестве диагностического метода, чтобы отличить обструктивную форму азооспермии от необструктивной, используют биопсию яичек. Одномоменто целью биопсии является получение зрелых сперматозоидов, их криоконсервация (замораживание) для последующего использования при процедурах ЭКО-ИКСИ, чтобы получить желаемую беременность.
Каковы причины азооспермии с низким объемом эякулята?
Иногда отсутствие сперматозоидов в эякуляте сопровождается его низким объемом (менее 1 мл). Причин может быть несколько: неполный сбор образца спермы, ретроградная эякуляция (сперматозоиды при эякуляции попадают в мочевой пузырь) или анэякуляция (failure of emission -состояние при котором сперма не выталкивается из семявыносящих протоков в задний отдел мочеиспускательного канала), обструкция семявыбрасывающих протоков, врожденное отсутствие семявыносящих протоков (муковисцидоз) и семенных пузырьков, гипогонадизм.
При таких изменениях в эякуляте исследование мочи после оргазма на наличие сперматозоидов, а при их отсутствии – трансректальное ультразвуковое исследование являются частью диагностического поиска.
Азооспермия с низким объемом эякулята может являться показанием для исследования супругов на CFTR мутацию (носительство гена или наличие врожденного заболевания муковисцидоз).
Может ли хронический простатит вызывать азооспермию?
Научных данных за то, что простатит является причиной мужского бесплодия и азооспермии в частности на сегодняшний день не получено. Также отсутствуют данные о том, что лечение простатита приводит к появлению сперматозоидов в эякуляте.
Могут ли инфекции передающиеся половым путем вызывать азооспермию?
Сами по себе ИППП не являются причиной азооспермии, а их лечение не приводит к появлению сперматозоидов в эякуляте. Иногда течение таких инфекций как гонорея, хламидиоз могут осложняться воспалением придатков яичек (эпидидимитом) и вызывать обструктивную форму азооспермии.
Что такое биопсия яичка?
Биопсия яичка – это хирургическое вмешательство, направленное на получение зрелых сперматозоидов из яичек или их придатков для получения беременности с помощью процедуры ЭКО-ИКСИ. Также оно используется для диагностики (в сомнительных случаях) формы мужского бесплодия, т.е. чтобы отличить обструктивную форму азооспермии от необструктивной.
Какие способы выполнения биопсии яичек бывают?
Существуют различные способы получать сперматозоиды из яичек. Их применение зависит от формы азооспермии (обструктивная или необструктивная). Важно ориентироваться в том, какие методы применяют при Вашей форме азооспермии, поскольку неправильно выполненная биопсия может дать плохой результат и повлечь необходимость повторного хирургического вмешательства. Ниже приведены виды биопсий, чаще всего применяемые на сегодняшний день:
Тонкоигольная аспирационная биопсия яичек (TESA она же TEFNA) или придатков яичек (PESA). В русской транскрипции часто звучит как «ТЕЗА», «ТЕФНА» или «ПЕЗА». Процедура в основном предназначена для получения зрелых сперматозоидов для процедуры ЭКО-ИКСИ при обструктивной азооспермии.
При обструктивной азооспермии:
PESA/TESA
Суть процедуры заключается в том, что последовательно тонкой иголкой (размер 19G или 21G) через кожу мошонки пунктируют (прокалывают) придатки яичек (PESA), а также верхний, средний и нижний полюс обоих яичек (TESA) и аспирируют в просвет иглы канальцевую ткань (или ее содержимое), где созревают сперматозоиды. Образцы сразу передают эмбриологу для немедленного поиска сперматозоидов во влажном препарате под микроскопом. Процедуру проводят, пока не обнаружится достаточное количество зрелых сперматозоидов.
Достоинства:
1 Простота исполнения.
2 Возможность проведения под местной анестезией.
3 Возможность повторять процедуру.
Недостатки:
1 Исполнение вслепую, поэтому возможны значительные гематомы, а также нестабильные результаты (эффективность от 80%) и невозможность прогнозировать количество полученных сперматозоидов и возможность их криоконсервации.
2 Высокая вероятность повторной процедуры при необходимости повторных попыток ЭКО-ИКСИ
3 Повреждение придатка яичка при его пункции (PESA) делает маловозможным последующее наложение соустья между придатком яичка и семявыносящим протоком (эпидидимовазоанастомоза) и т.о. часто лишает шанса на излечение.
При обструктивной азооспермии возможно проведение микрохирургической аспирации содержимого придатка яичка (MESA), которая характеризуется более стабильными результатами, большим количеством полученных сперматозоидов (до 5-12 порций может быть криоконсервированно), а также биопсия может быть дополнена восстановительной операцией (эпидидимовазоанастомоз), которая дает шанс на полное излечение (появление сперматозоидов в эякуляте).
MESA + ВАЗОЭПИДИДИМО-АНАСТОМОЗ
Достоинства:
1 Высокая результативность, возможность криоконсервировать сперматозоиды (5-12 порций).
2 В большинстве случаев нет необходимости повторять процедуру.
3 Шанс на полное излечение при успешном наложении эпидидимовазоанастомоза.
4 Более низкая вероятность повреждения ткани яичка и его придатка.
Недостатки:
1 Большая инвазивность (необходимость разреза на мошонке), выполнение процедуры под общим обезболиванием.
2 Большая длительность, трудоемкость процедуры, наличие навыков в микрохирургии у оператора, наличие операционного микроскопа в операционной.
При необструктивной азооспермии:
Открытая двухсторонняя мультфокальная биопсия яичек (TESE или ее более сложная модификация microTESE)
В русской транскрипции может звучать как «ТЕЗЕ» и «микроТЕЗЕ». Процедура является методом выбора (оптимальной) для получения сперматозоидов при необструктивной азооспермии.
Суть методики заключается в том, что под общим обезболиванием небольшим разрезом (2-3 см) вскрывается кожа и оболочки яичка. В получившемся окошке в белочной оболочке яичка делают небольшие надрезы (3-4мм) последовательно в верхнем, среднем и нижнем полюсах яичка. Полученный из надрезов небольшой объем канальцевой ткани яичка (с маленькую бусинку) передают эмбриологу для немедленного поиска сперматозоидов во влажном препарате под микроскопом. По окончании процедуры все оболочки яичка ушивают послойно рассасывающимся шовным материалом. Если сперматозоиды не были обнаружены с одной стороны, то процедуру выполняют и с другим яичком.
При микрохирургической модификации (microTESE) имеется возможность под оптическим увеличением препарировать канальцевую ткань во всех частях яичка, не нарушая анатомическую целостность, и осуществлять забор единичных канальцев, более перспективных для обнаружения сперматозоидов.
Традиционная TESE (средняя эффективность получения сперматозоидов 45%)
Достоинства:
1 Простота исполнения.
2 Возможность при необходимости повторять процедуру.
Недостатки:
1 Относительно большой объем канальцевой ткани, который удаляется из яичка.
2 При маленьком объеме яичек возможность развития в последующем атрофии, андрогенного дефицита.
microTESE (средняя эффективность получения сперматозоидов 63%)
Достоинства:
1 Более высокая эффективность
2 Меньшие потери канальцевой ткани (на порядок меньше, чем при традиционной ТЕЗЕ) и меньший риск развития дефицита тестостерона и атрофии яичка.
3 Возможность повторной биопсии яичка
Недостатки:
1 Длительная процедура (до 2 часов и более), необходимость общего обезболивания или спинальной анестезии.
2 Трудоемкость процедуры, наличие навыков в микрохирургии у оператора, наличие операционного микроскопа в операционной.
Если биопсия выполнялась во время протокола ЭКО-ИКСИ, то полученные свежие сперматозоиды используют при оплодотворении яйцеклеток жены для получения беременности. При получении достаточного количества сперматозоидов, производится их криоконсервация для последующих процедур ЭКО-ИКСИ.
Какие бывают осложнения при проведении биопсии?
Самые частые осложнения проводимых биопсий это гематомы (кровоизлияния). Обычно они без последствий рассасываются в течение нескольких недель. Ультразвуковые признаки гематом внутри яичек исчезают в течение 3 месяцев. Крайне редко при открытых биопсиях возникает атрофия (уменьшение в размерах и потеря функции) биопсированного яичка. Это редкое осложнение и случается менее чем в 1% случаев.
Можно ли повторять биопсии и с какой периодичностью?
Если возникает необходимость повторить открытую биопсию, то это целесообразно делать не ранее, чем через 6 месяцев. За это время полностью исчезают гематомы и восстанавливается функция яичка.
Повторную тонкоигольную аспирационную биопсию яичек можно выполнить и раньше, т.к. это не снижает ее эффективности и не увеличивает частоту осложнений.
Каковы шансы получить сперматозоиды при биопсии яичка?
Это зависит от формы азооспермии. При обструктивной азооспермии сперматозоиды обычно удается получить в 100% случаев.
При необструктивной азооспермии, если применяется открытая двухстороння мультфокальная биопсия (TESE) средний результат получения сперматозоидов составляет 45%, при микроТЕЗЕ ~ 63%.
Вероятность получить сперматозоиды значительно уменьшается если:
1 Открытая биопсия выполняется только с одной стороны.
2 Забор материала осуществляется только из одного полюса яичка.
3 Если поиск сперматозоидов производится только в последующем гистологическом исследовании, а не немедленно во влажном препарате под микроскопом.
4 Результат также будет значительно ниже, если при необструктивной азооспермии вместо открытой биопсии используется тонкоигольная аспирационная биопсия TESA (до 5-17%).
Каковы шансы получить сперматозоиды при повторной биопсии?
По данным исследований при повторных биопсиях яичек, если первая биопсия была успешной, сперматозоиды удается получить чаще, чем в 90% случаев.
Если первая биопсия была неуспешной, то при повторной microTESE шансы составили 50% тогда, когда ей предшествовала традиционная ТЕЗЕ из одного участка яичка и 22%, когда ей предшествовала традиционная ТЕЗЕ из 3-4 участков яичка.
Как можно увеличить результативность биопсии?
Результативность биопсии можно потенциально увеличить с помощью предшествующей в течение 3-6 месяцев эмпирической стимуляции сперматогенеза препаратами (антиэстрогенами, аналогами лютеинезирующего гормона, ингибиторами ароматазы).
При наличии варикоцеле предварительная операция по его устранению (варикоцелэктомия) позволяет при необструктивной азооспермии добиться увеличения эффективности биопсии яичек.
Применение микрохирургических методик увеличивает шансы получить сперматозоиды.
Какова вероятность наступления беременности при одной процедуре ЭКО-ИКСИ с использованием сперматозоидов, полученных из яичка?
Частота наступления беременности при обструктивной азооспермии не отличается от таковой у здорового человека.
Частота наступления беременности при необструктивной азооспермии в одной попытке ЭКО-ИКСИ характеризуется более низкими показателями – в среднем 30-40%.
Имеет ли смысл при серии неудачных попыток ЭКО-ИКСИ со сперматозоидами из эякулята пробывать использовать сперматозоиды, полученные из яичка?
Таких общепринятых клинических рекомендаций на сегодняшний день не существует. Имеются лишь единичные исследования, показавшие эффективность такого подхода при экстремально низких концентрациях сперматозоидов в эякуляте, однако, для перепроверки этих научных данных требуются дальнейшие исследования.
Есть ли смысл выполнять биопсию яичка, если в спермограмме присутствуют сперматозоиды?
Биопсия в таких случаях не проводится. Исключение составляет отсутствие жизнеспособных сперматозоидов в эякуляте.
Как выбрать клинику для проведения биопсии яичек?
При выборе клинике проверяйте, чтобы соблюдались все из нижеперечисленных условий:
1 В клинике должны проводиться открытые биопсии (не только тонкоигольные аспирационные биопсии).
2 Забор материала при открытых биопсиях должен осуществляться из разных полюсов одного яичка, т.к. часто очаги созревания сперматозоидов сохраняются фокально. При отсутствии сперматозоидов в одном яичке, должна проводиться биопсия и второго яичка (это увеличивает шансы получения сперматозоидов на 20%).
3 Поиск сперматозоидов должен осуществляться эмбриологом сразу во влажном препарате под микроскопом в процессе проведения биопсии. Отсроченное исследование просто в гистологическом исследовании значительно снижает эффективность, лишает возможности заморозить сперматозоиды для процедуры ЭКО –ИКСИ.
4 Клиника должна иметь возможность и умение криоконсервировать полученные сперматозоиды для последующих попыток ЭКО-ИКСИ, иначе Вас обрекают на повторное хирургическое вмешательство.
5 Преимущество имеют клиники, которые используют микрохирургические методики в своей работе.
1 Clinical andrology EAU-ESAU course guidelines 2010 Bjorndahl L., et al. eds.
2 Infertility in the Male 2009 Larry I. Lipshultz editor, Stuart S. Howards editor, Craig S. Niederberger editor
3 Campbell-Walsh Urology, 10th Edition 2012
4 Microsurgery for fertility specialists JaySandlow
5 A_Practical_Guide_to_Basic_Laboratory_Andrology_(Cambridge_Medicine)
Автор статьи: Куликов С.Н.
Автор статьи: Сергей Куликов