Молодой человек 18 лет с диагнозом « Гемофилия А» (VIII фактор - 2% ) поступил в гематологическое отделение с жалобами на субфиб. температуру, боль в голеностопном суставе. Гемартроз купировался в течение недели введением крио (450 ед. 2 раза в сутки) и внутривенным введением антибиотиков 2 раза в сутки. Температура держалась на субф. цифрах. На этом фоне появилась резкая боль в эпигастральной области. Температура поднялась до фебрильных цифр. Болевой синдром снимался введением больших доз крио (от 2500 до 3700) 2 раза в сутки и внутривенным введением анальгетиков.
Экстренно была произведена рентгеноскопия желудка с барием, патологии не выявлено. Болевой синдром был снят введением противоязвенных препаратов (ранитидин, альмагель).
Анализ крови: НВ- 94, Er- 3, 15, tr- 285, L- 10, 1, C- 70, Э- 5, л- 12, м- 6, СОЭ- 70, фибриноген- 15000, СРБ(1+ ), креатинин- 77, клуб. фильтр. -132, тимол. -0, 5, билерубин- 8, 7, Асат- 2, Алат- 2, протромбин- 100.
Анализ мочи: белок – 75, Er – до 20 в п. зр. Анализ мочи по Нечипоренко: Er – 3600.
Hbs- Ag - не обнаружен. Акт. Hbcor- Ag – не обнаружен; IgIcor к ВГС – обнаружен, КП= 10, 4. IgINS к ВГС – обнаружен, КП= 6, 3; IgM ВГС – не обнаружен.
Произведена компьютерная томография внутренних органов, УЗИ внутренних органов, рентгенография черепа, конечностей, грудной клетки. Патологий не выявлено.
Анализ крови на герпетическую инфекцию, токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию, хламидии. Патологий не выявлено.
Осмотрен: 1) Инфекционист – диагноз: хронический вирусный гепатит « С» .
2) Уролог – микрогематурия связана с основным заболеванием.
3) Гастроэнтеролог – эрозивный гастроэнтерит
Узи печени: умеренные диффузн. изменения. Подж. железа б/ о.
ЭКГ: ритм синус. , прав. , чсс- 91 в мин. , э/ ось верт. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Повышена нагрузка на правое предсердие. Преобладание потенциалов левого желудочка. Ишемия субэпикарда задне- диафрагмальной области. ФСС в норме.
Rгр. грудной клетки – рulm б/ о. Выбухание II дуги по левому контуру.
ЭХОКГ – пролапс митрального клапана I – II ст. с регургитацией. ЛА 21 мм, СДЛА 9 мм рт. ст.
Фибрильная температура сохранялась в течение 2 месяцев на фоне в/ в антибактериальной терапии и небольших введений криопреципитата (1200 ед. в сутки). После подключения преднизолона в дозах 60 мг/ сут температура резко снизилась до нормы. Через 1, 5 месяца на фоне приема гормона и снижения его до уровня 10 мг/ сут температура вновь повысилась до фибр. цифр.
Анализ крови в этот момент: общий белок – 66, 4 & #945; 1 – 5, 5 % , & #945; 2 – 7, 7% , & #946; – 13, 8% , & #947; – 17, 8% , Альб. – 55, 2% ; амелаза крови – 7, 62, асат – 0, 02, алат – 0, 04, фибриноген – 6, 21, СРБ (+ +), мочевина крови – 3, 7, креатинин крови – 36, 9, клуб. фильтр > 200.
LE- клетки не обнаружены.
Анализ мочи общий, по Нечипоренко – без патологии. Морфология мочевого осадка – без патологии.
С целью снижения температуры повторно начат курс гормонотерапии с 60 мг в сутки со снижением его дозы 1 раз в 3 дня на 2 с половиной мг. Параллельно с гормоном принимаются антибиотики.
Заключительно был выставлен диагноз: Тубулоинтерстициальный нефрит. Однако
перечисленные объективные показатели биохимических исследований и общая клиника заболевания, по мнению специалистов не в полной мере соответствуют данному диагнозу.
Прошу высказать вашу точку зрения по поводу точности диагноза и тактике дальнейшего лечения.
С уважением, мать ребенка, врач детской поликлиники, Доброта Любовь Сергеевна. 20. 02. 2003
1. Боли в эпигастрии и повышение температуры вряд ли взаимосвязаны. Если болевой синдром купирован приемом противоязвенных препаратов, то возможно на тот момент времени могла быть острая язва. Без гастроскопии на этот вопрос не ответить. Исследование с барием намного менее информативно.
2. Повышение температуры и неэффективность антибактериальной терапии могут свидетельствовать о ее неинфекционном происхождении. Эффект от стероидов, суставной синдром в дебюте (точно ли причиной боли явился гемартроз? как это доказали? делали ли пункцию сустава? ), повышение неспецифических острофазовых показателей (СРБ, фибриноген), признаки интерстициального нефрита, могут указывать на начало системного заболевания соединительной ткани. Какого? Ответить сложно. С моей точки зрения к диагностическому поиску целесообразно подключить квалифицированного ревматолога.