Заболел в апреле 2004 г. , когда среди полного здоровья развилось ощущение снижения чувствительности в левой ноге, сопровож¬ давшееся гиперпатией. Через 2 недели слабость в левой ноге, онемение в правой ноге, в последующем нарастание слабости в левой ноге и с присоединением шатания при ходьбе, ощущение "пояса" в грудной клетке. С 16 июня 2004 г. По 2 июля 2004 г. прошел пульстерапию солу- медролом в условиях стационара. После выписки улучшение состояния, но сохранялось онемение пальцев кистей. В это же время взят анализ на антитела к бореллиям, получен титр 1: 64.
С 7 августа 2004 г. повторное ухудшение в виде нарушения чувствительности в ногах и руках. При повторном исследовании крови на антитела к бореллиям, выявлено нарастание титра 1: 128. Госпитализирован в инфекционную больницу. Пролечен медоксаном (внутривенно, дозировка 2, 0, в течение 21 дня). К 10 сентября 2004 г. исчезновение онемения ног - но наросло онемение в руках.
21 октября 2004 г. Сделана магнитно- резонансная томография шейного отдела позвоночника. Выявлены: магнитно- резонасные признаки демиелиезирующего процесса в шейном отделе спинного мозга. Признаки остеохондроза.
С 4 ноября 2004 г. госпитализирован в неврологическое отделение стационара.
В анамнезе: травма головы в 1995 г. , после которой легкое ограничение отведения левого глаза.
Объективно: ЗНД в норме. Ограничение отведения левого глаза к наруже, двоение при взгляде влево. Легкое отклонение языка вправо. Слабость приведения, отведения пальцев левой кисти до 4 баллов. Тонус мышц не изменен. СПР: на руках низкие, на ногах живые, С больше Д. Симптом Бабинского с двух сторон. В позе Ромберга неустойчив с зак¬ рытыми глазами. При пальце- носовой пробе промахивание при закрытых глазах. Гиперпатия на кистях рук, снижение глубокой чувствительности на кистях, стопах (мышечно- суставное, стереогност, двумерно- пространственное).
Обследование:
Общ. анализ крови от 5 ноября 2004 г. : Эритроциты - 4, 6. 10/ 12, Гемоглобин - 143, Лейкоциты - 5, 3. 10/ 9, Эозинофилы - 2, Палочкоядерные лейкоциты - 7, Сегментоядерные лейкоциты - 53, Лимфоциты - 33, СОЭ- 3
Общ. Анализ мочи – без патологии.
Отоневролог: глоточный рефлекс вызывается, мягкое небо подвиж¬ но. Чувствительность на слизистой не изменена. Спонтанного нистагма нет. ОКН вертикальный сохранен, горизонтальный ослабленный. Координаторные пробы с мимопопаданием с обеих сторон, больше слова. В позе Ромберга пошатывание. Вестибулярная гиперрефлексия I ст. Заключение: центральный (скуловой) вестибулярный синдром.
Окулист: зрение 1, 0 на оба глаза. Цветоощущение в норме. Глазное дно: диски бледно- розовые, границы четкие, вены нормального калибра, умеренно сужены. Артерии сетчатки в норме.
Лечение: пульстерапия с солю- медролом, 500 мг. № 3, пентоксифиллин, пирацетам, после чего отмечается уменьшение сенситивных расстройств, больше устойчивость в позе Ромберга. Походка компенсирована.
Анализ крови на антитела к бореллиям от 9 ноября 2004г. : иммуноглобулин Джи- 1: 512, иммуноглобулин М 1: 16.
В связи с этим вопрос: Каков ваш предположительный диагноз и какие методы лечения?
Необходимо ли повторное МРТ головного мозга?