Выписка из неврологического отделения
Ф. И. О. Мельник Андрей Валериевич, 14 лет
Приднестровье, г. Рыбница, ул. Маяковского 3 кв. 6
Находился в отделении реанимации в последующем неврологии с 23. 08. 2002г. по настоящее время.
Больной не вступает в речевой контакт, слабость в правых конечностях.
Из анамнеза: Переднее тяжелую ЧМП. Ушиб головного мозга 1808. Был дообследован на КТ – головного мозга: в височной области слева обширная зона пониженной плотности с геморагией в зоне внутренней капсулы 4х1, 7см. Левый боковой желудочек сдавлен. Срединные структуры смещены вправо на 6 мм.
Заключ. : Гемморагический ушиб височной области слева.
Неврологический статус: Зрачки & =Д, орот. Уст.
Движение глазных яблок в полном объеме. Конверген. ослаблена. Легкая оссиметрия нижней губы справа. Рвотный рефлекс понижен, рефлексы СП & <Д высокие, расширение рефлексогенных зон. Патологический Бабинский, тонус мышц повышен в н/ конечностях по пирамидальному типу, в в/ конечностях снижен. В контакт не вступает из- за моторной афазии
ДЗ: Ушиб головного мозга 2 ст. Паренхиматозное кровоизлияние постравматическое (& ) с правосторонней гемиплексией и моторной афазией.
На фоне лечения:
& Cerebrolysini 5. 0 в/ в, в послед 10, 0 в/ в
& Дексаметозон 4 мг х 3р, затем х2р в день
& Еуфелин 2, 4% - 5, 0 в/ в; & Декстроза 5% - 200, 0 в/ в
& Кавентон 2, 0, затем 4, 0 в/ в капельно
& Актовегин 80 мг – 2, 0 в/ м, антибиотики,
& Лекоптин 2, 0 в/ в капельно, с целью улучшения метаболизма аминокислоты 1фл – 500 в/ в.
На фоне полученного лечения состояние без значительных изменений.
P. S. Просьба просмотреть выписку и по возможности отрекомендовать или откорректировать курс лечения.
С Уважением вр. Невропотолог
Кирьяк А. А.
С уважением, dr. Shnyder.