Здравствуйте уважаемый доктор !
Посоветуйте, что же делать дальше ? ??
Посылаю информацию какая есть у меня на данный день.
СПРАВКА
(история болезни № 8421)
РАФИКОВА НАДЕЖДА ПЕТРОВНА
1950 г. р. находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении ГКБ с 28 октября по 11 ноября 2002г.
Диагноз при выписке: Ишемический инсульт в корковых ветвях левой СМА с правосторонним легким гемипарезом.
Краткий анамнез: Поступила в экстренном порядке с жалобами на головные боли, головокружение, слабость в правых конечностях.
Состояние средней тяжести, заторможена, дистальный гемипарез справа до 4, 0 б. Рефлексы D> S, атипичный подошвенный рефлекс справа. Менингиальных знаков нет.
Данные проведенных исследований:
АД - 90/ 60 мм. рт ст.
ОАК - Hb - 131, L - 6, 2x10, СОЭ - 20 мм/ ч;
ОАМ - 1, 007, белок - отр, L - ед. ;
Б/ хим. ан. крови - o. b - 7, 8, мочевина - 4, 2 глюкоза - 3, 7, ПТИ 83, 7% , о. белок - 77, 9.
ЭКГ - син. брадикардия, норм. ЭОС, нарушение в/ жел. проводимости, ЧСС - 59 в мин.
ЭхоЭГ- расширен III желудочек;
ЭЭГ - умеренные диффузные изменения регуляторного типа;
УЗИ печени, поджелудочной железы без патологии.
ЭхоКС - размеры полостей в пределах нормы.
Проведенное лечение: режим, диета. (Другие сведение не указаны).
Состояние при выписке: удовлетворительное, рецесс гемипареза справа, рефлексы D> S, ПНП выполняет.
Рекомендации: (выполняются в полном объеме до наст. времени)
Агапурин, 2т х 3р - 3 мес. ,
Ноотропил, 0, 4 х 3р после еды - 3 мес. ,
Глиатилин, 1 капсула х 2р - 1 мес. ,
"Тромбо- АСС" 100мГ, на ночь, пожизненно.
Набл. уч. невролога, терапевта.
(печать) Лечащий врач (подпись)
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ:
12. 03. 2002г. - Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух прекциях и с функциональной пробой на разгибание: локальный кифоз на уровне CIV - CVII позвонков. Нестабильность CIII позвонка в виде соскальзывания его кзади, CIV позвонка - кпереди, СV позвонка кзади и кпереди с рентгенологическими признаками подвывиха по Ковачу на уровне CIII - CIV. Дистрофические изменения в виде остеохондроза CIV - CVII (снижена высота м/ п дисков), деформирующего спондилеза на уровне CV - CVI, унко- вертебрального артроза на уровне CIII - CVI с обеих сторон.
12. 03. 2002г. - Рентгенография грудного отдела позвоночника в двух проекциях: левосторонний сколиоз верхне- грудного отдела позвоночника 1 степени. Сглажен физиологический кифоз. Дистрофические изменения в виде остеохондроза ThVI - ThX (наличие небольших вентральных экзостозов, уплотнение по ходу замыкательных пластинок), поперечно- реберного артроза на уровне ThVIII - ThIX с обеих сторон.
23. 10. 2002г. - Ультразвуковая допплерография: эластичность магистральных артерий головы снижена. ЛСК в пределах возрастной нормы. Церебральный кровоток симметрично снижен, двусторонний церебральный вазоспазм. Снижена ЛСК, гипопрефузия позвоночных и базилярной артерий. Отмечается вертеброгенная заинтересованность позвоночных артерий, выявляемая в пробах с поворотами головы (нестабильность шейного отдела позвоночника ? ). Ангиоспазм, умеренно выраженный, сосудов вертебробазилярного бассейна. Венозный отток из полости черепа не затруднен.
23. 10. 2002г. - Эхоэнцефалография: срединные структуры головного мозга не смещены. Третий желудочек не расширен.
Термографическое обследование: понижение интенсивности ИК излучения в области передней поверхности левой и правой нижней конечности, что может соответствовать нарушению периферического кровообращения, вегето- сосудистой дистонии.
22. 03. 2001г. - После стацлечения в городском ревматологическом центре клинический диагноз: Остеоартроз генерализованный. RO II, DH I. Хр. пиелонефрит в ст. обострения.
Cоматический и неврологический статус на данный момент времени:
3. 12. 2002г. - всего на больничном листе 36 дней, из них в стационаре - 28. 10 - 11. 11. 2002г.
DS: Ранний восстановительный период ишемического инсульта.
Жалобы на интенсивные пульсирующие боли в правой половине головы, разговор усиливает боль, онемение кожи лица, головы, общая слабость, повышение t до 37, 2 вечером. Ухудшение в течении 2- 3 дней.
Об- но: Состояние относительно удовлетворительное, АД 100/ 70 мм, пульс 72, ЧД 14 в мин, t= 36, 7. Ощущает нестерпимую головную боль, бледна, астенизирована, зев чистый, л/ у не увеличены, дых. везикулярное, cor тоны ясные, ритмичные, abd - мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, отеков нет. Флюорография - в легких без патологии.
Глазные щели D= S, зрачки D= S= 2мм, нистагма нет, глазодвижение в полном V, язык по средней линии, чувствительность на коже головы несколько изменена - гиперстезия. Сух. и периост. рефлексы живые D= S. Маринеску - лод "- ".
Окулист: Артерии неравномерные, умеренно сужены. Вены неравномерные, очень широкие, соотношение а/ в 1: 3, DS: гиперметропия ср. степени, гипертонический ангиоспазм сетчатки
Благодарю за ответ, очень жду !
Осталось только скоординировать терапию и вести Вас корректно и терпеливо. Кстати говоря, - Вы не слова не сказали о лечении.